国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
（2017年县医院适用版）
一、医院获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J18.8 )
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）
I.住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。
II.临床诊断依据：
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。
（4）外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
但需要注意：
（1）咳嗽、脓痰是医院获得性肺炎主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。
（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。
（3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。
III. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。
符合以上I+II中任何1项和（或）III，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》（中华医学会呼吸病学分会，1999年版）
1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日：10-14天。
（五）进入路径标准。
1.诊断符合ICD-10：J18.8 医院获得性肺炎疾病编码。
2.患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了医院获得性肺炎，则进入路径。
（六）进入路径后第1-3天
1.必需检查项目：
（1）血常规、血气分析；
（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；
（3）病原学检查及药敏：标本包括下呼吸道标本、无菌体液，检查项目包括细菌及真菌涂片、抗酸染色、细菌及真菌培养，注意各种机会感染病原体；
（4）胸部正侧位片或床旁胸片。
2.根据患者情况进行：胸部CT、D-二聚体、G试验、GM试验、以及支气管镜（支气管肺泡灌洗液、气管内吸出物、支气管镜毛刷刷片、经支气管肺活检、支气管粘膜活检等）和经皮穿刺肺活检（病理、穿刺物活检）等有创检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，尽快给予抗感染药物。病原学诊断在医院获得性肺炎诊断中的意义较社区活动性感染更大。机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查中应注意排除假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌半定量或定量培养结果。
2.初始药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015修订版）和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》（中华医学会呼吸病学分会，1999版），结合患者病情合理使用抗菌药物。
3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化及病原学结果调整抗感染药物。
4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、氧疗；必要时采取更高级别的呼吸支持，如机械通气、体外膜肺氧合等。
（八）出院标准。
医院获得性肺炎没有统一标准，应个体化。疗程取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应。
（九）变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.常规治疗无效或加重，转入相应路径。
二、医院获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为医院获得性肺炎(ICD-10：J18.8)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天
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时间
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进入路径后第1-3天
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住院期间
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 上级医师查房
□ 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗
□ 开化验单，完成病历书写
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□ 上级医师查房
□ 核查辅助检查的结果是否有异常
□ 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
□
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 呼吸内科/ICU护理常规
□ 特～二级护理（根据病情）
□ 氧疗/机械通气（必要时）
□ 抗菌药物
□ 祛痰剂（必要时）
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规、血气分析
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、降钙素原、G试验、GM试验
□ 下呼吸道标本病原学检查及药敏分析
□ 胸正侧位片或床旁胸片
□ 胸部CT、血培养、B超、D-二聚体
□ 对症处理
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长期医嘱：
□ 呼吸内科/ICU护理常规
□ 特～二级护理（根据病情）
□ 氧疗/机械通气（必要时）
□ 抗菌药物
□ 祛痰剂
□ 根据病情调整抗菌药物
临时医嘱：
□ 对症处理
□ 复查血常规
□ 胸片检查（必要时）
□ 异常指标复查
□ 病原学检查（必要时）
□ 有创性检查（必要时）
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护理
工作
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□ 入院护理评估，护理计划
□ 随时观察患者情况
□ 静脉取血，用药指导
□ 院内感染防控，医护人员洗手减少和防止交叉感染
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
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□ 观察患者病情变化
□ 注意痰液变化
□ 观察治疗效果及药物反应
□ 疾病相关健康教育
□ 抬高床头，体位引流
□
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病情变异记录
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□无□有，原因：
1.
2.
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□无□有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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出院前1-3天
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住院第10-14天
（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 确定出院后治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
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□ 完成出院小结
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 预约复诊日期
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 呼吸内科护理常规
□ 二～三级护理（根据病情）
□ 吸氧（必要时）
□ 抗菌药物
□ 祛痰剂（必要时）
□ 根据病情调整
临时医嘱：
□ 复查血常规、CRP、PCT、胸片（必要时）
□ 根据需要，复查有关检查
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出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
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主要
护理
工作
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□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物作用和副作用
□ 恢复期生活和心理护理
□ 出院准备指导
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□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导
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病情
变异
记录
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□无□有，原因：
1.
2.
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□无□有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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