近日，市医保局、市财政局联合印发了《郑州市医保基金预付工作方案》（以下简称《方案》），现对有关内容解读如下：
一、起草背景
2024年11月国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号），2024年12月河南省医疗保障局、河南省财政厅联合转发，从国家层面统一了预付金的政策内容和拨付条件，规范了预付金拨付流程管理、会计核算和基金监督。同时，要求各省及各统筹区结合实际情况制定、修改和完善本地预付金管理办法和实施细则，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务。
二、主要内容
《方案》共六部分，主要内容包括预付金制度安排、申请条件及预付标准、预付程序、预付金管理、会计核算、预付金监督等内容。《方案》全面涵盖国家关于医保基金预付工作的要求，结合我市实际从四个方面进行了细化。
三、什么情况下可以实施基本医保基金预付？
根据我市基本医疗保险基金累计结余情况及支付能力，原则上职工医保统筹基金累计结余可支付月数全年均不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数全年均不低于6个月可实施居民医保基金预付。如上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字，则不实施预付。
基金预付范围为住院统筹基金（省内异地就医基金预付按省级医保部门有关规定执行）。
预付机构范围原则上为二级及以上定点医疗机构。
四、基本医保基金预付流程主要有哪些？
基本医保基金预付流程主要有4步：第一步，定点医疗机构提出预付申请；第二步，医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围；第三步，拨付预付金；第四步，每年医保部门与定点医疗机构做好预付金对账核算工作，通过交回支出户的方式予以收回。
五、定点医疗机构申请预付金应具备什么条件？
1.严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保年度考核结果为80分以上。
2.财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无下列情形：财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结、列入失信被执行人等。
3.积极配合医保部门落实各项重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。
4.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚、公安机关立案侦查或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。
5.上年度以来在医保领域无受媒体曝光引发重大社会舆情的情形。
六、预付标准是多少？如何调整？
按照上年度统筹基金实际发生金额月均值为基数，结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况，确定预付规模为1.5个月。
《预付工作方案》中明确，如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经市医保部门和市财政部门会商后可适度调整预付金规模。
七、定点医疗机构如何使用和管理预付金？
预付金是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。
定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。
八、哪些情形医保部门应及时收回预付金？
定点医疗机构有下列情形之一的，医保部门应及时收回预付金。
（一）被中止或解除医保协议；
（二）分立或合并；
（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；
（四）有财产被保全；
（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；
（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；
（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；
（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；
（九）医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。
解读单位：郑州市医疗保障局 解读人：杨 婧
联系方式：67880301