各市、州、县卫生局、人口计生（委）局（卫生计生委）：

    为规范新农合门诊重症医疗保障管理工作，进一步提高参合农村居民门诊重症医疗保障水平，减轻农村居民重症门诊医药费用负担，根据《省卫生厅、省财政厅关于印发<湖北省2013年新农合统筹补偿方案调整指导意见>的通知》（鄂卫发〔2013〕22号）等文件精神，现就做好我省新农合门诊重症医疗保障工作提出如下意见：

一、门诊重症病种范围

按照需长期门诊就医、医药费用负担较重的原则，省卫生计生委确定了20种门诊重症病种，具体如下：

1．各类恶性肿瘤；

2．器官移植术后门诊抗排异治疗；

3．重症肌无力；

4．系统性红斑狼疮；

5．再生障碍性贫血；

6．地中海贫血；

7．支气管哮喘；

8．支气管扩张；

9．肝硬化；

10．重性精神病；

11．帕金森病；

12．帕金森综合症；

13．类风湿关节炎；

14．强直性脊柱炎；

15．系统性硬化症；

16．慢性骨髓炎；

17．风湿性心脏病；

18．慢性肺源性心脏病；

19．冠状动脉粥样硬化性心脏病；

20．脑血管意外后遗症。

2013年各地应逐步将上述病种纳入本地门诊重症医疗保障范围，2014年1月1日起要将上述病种全部纳入。鼓励各地根据新农合基金运行情况适当增加门诊重症保障病种。

上述病种纳入标准由各统筹地区制定。省卫生计生委统一编制门诊重症病种代码，各地自行增加的重症病种须上报省卫生计生委统一编制病种代码。

二、门诊重症保障水平

（一）新农合基金对参合重症患者门诊诊疗中符合规定的费用进行补偿，补偿比例原则上应不低于60%。具体补偿比例与年度封顶线标准由各地结合实际确定。

（二）新农合重症门诊医疗费用补偿支出由门诊统筹基金列支。

三、门诊重症审批与认定

（一）各地要科学制定门诊重症补偿资格认定工作程序，明确受理时间、资料准备、纳入标准、审批流程、审批权限、证件发放等要求。

（二）新农合门诊重症补偿资格审批工作要做到程序规范、流程科学、操作简便、审批严谨、复核把关、公示公开。

（三）参合农村居民申请门诊重症补偿的，应主动到统筹地区新农合管理经办机构申报，并提供有关医学证明材料（如诊断证明书、病历资料、检查检验结果）及身份证明材料等，由新农合管理经办机构组织相关医疗机构和专家进行评审。

（四）各地应将拟批准的门诊重症患者名单在患者常住地（或参合地）的乡镇卫生院、村卫生室等地公示无异议后进行确认，并在新农合管理信息系统中进行标记。

四、门诊重症就医管理

（一）门诊重症就医实行定点管理。各统筹地区应根据诊疗能力合理确定门诊重症定点医疗机构，做到合理布点，方便群众。各门诊重症定点医院要确保患者药品供应。

（二）参合门诊重症患者在定点医疗机构进行门诊治疗时，医疗机构要查验患者合作医疗卡、身份证等证件后，按照诊疗规范科学施治，并将诊疗明细录入新农合管理信息系统。

（三）定点医疗机构要规范诊疗，合理用药，优先选择国家基本药物及新农合药物目录内质优价廉的药品，优先选择国产药品，优先使用临床广泛认可的适宜技术。加强医疗费用控制。

（四）要坚持分级诊疗原则，规范转诊管理。门诊重症患者应尽量在基层或县级医疗机构就医，到县外医疗机构就医必须经过统筹地区新农合管理经办机构（或指定单位）批准方能纳入补偿。

五、门诊重症结算管理

（一）参合门诊重症患者在统筹区域内定点医疗机构进行门诊治疗实行即时结报，参合农村居民仅需支付个人自负的医疗费用，新农合基金补偿费用由定点医疗机构先行垫付，定期与新农合管理经办机构结算。鼓励各地探索在市（州）级定点医疗机构开展即时结报。

（二）各地可将年度限额标准分解到每个月（或每季度）进行管理。

六、工作要求

（一）各地要将门诊重症补偿作为今年“医疗保障惠民工程”的重点工作之一，加强领导，强化措施，确保好事办好，实事办实。

（二）各地要将门诊重症补偿工作方案在辖区各医疗机构尤其是村卫生室广泛宣传，力争使参合居民能够及时了解政策信息。

（三）各地要加强门诊重症的监督管理，对参合农村居民弄虚作假、骗取门诊重症资格的以及各定点医院套取新农合基金的要按照有关法律法规严肃处理。

（四）各新农合统筹地区要结合推进支付方式改革，通过与医疗机构谈判的方式，加强定点医院管理，提高医疗服务质量，控制费用不合理上涨。

（五）各统筹地区应依据本通知精神制定具体实施方案。

湖北省卫生计生委办公室

2013年9月11日