各县、区人民政府，市政府有关部门，各有关单位：

  《兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施细则（修订稿）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

第一章 总则

第一条 为进一步巩固和完善我市新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，切实提高医疗保障水平，减轻农民医疗负担，促进经济发展和社会稳定，根据国家、省上有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条 全市范围内新农合的实施管理工作应当遵循《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》、《兰州市人民政府办公厅关于印发兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知》和本实施细则。

第二章 参加对象

第三条 参加新农合对象为户籍在本市的所有农业人口，已参加城镇职工医疗保险的农民不再参加新农合。因城中村改造等政策性原因而农转非但目前仍生活在农村并享受村民待遇的农村人口，以及参加居民医保有困难的居民或农民工，可自愿申请由所在村(社区)审核并报乡镇政府(街道办事处)同意后，列入新农合统筹范围。

第四条 坚持整户参合的原则。参合对象应以家庭为单位在每年度规定时间范围内缴纳参合费用。未在规定时间内足额缴纳参合费用的或在规定时间内未足额缴纳参合费用的，均视为自愿不参加相应年度的新农合。

第五条 五保户、低保户、残疾人、二女结扎户、优抚对象等弱势群体的个人参合资金，经核实后由民政部门解决。

第六条 长期在本市范围内居住的外地人员，允许在现居住地自愿选择参加新农合，但需本人户籍所在地出具相关证明。

第七条 因婚嫁娶而在非出生地居住的参合对象一般在户籍所在地参加新农合，也可向婚嫁地村民委员会(社区)申请参加新农合。

第八条 参加新农合人员应向新农合管理部门或经办机构缴纳新农合参合费。

第九条 符合参加条件并按规定缴纳了参合费的人员，由经办机构登记为参合人员。不符合条件的或者在规定期限内未缴纳参合费用的，不得登记为参合人员。

第三章 资金筹集与分配

第十条筹资标准。2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年210元提高到每人每年250元。其中，中央财政每人补助156元，省级财政每人补助74元，市、县区财政每人补助20元。2012年度农民个人缴费提高到每人每年50元。五保户、低保户、残疾人、二女结扎户、优抚对象等弱势群体的个人参合资金经核实后由民政部门解决。

第十一条 基金分配。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取已达到当年筹资总额8%的，不再继续提取。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30％。新农合统筹基金当年结余控制在15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25％。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

第十二条 参合费管理收缴工作由各县区政府负责组织实施，操作流程由各县区新农合管理部门负责制定。各县区要做好宣传引导工作，确保财政补助和农民个人缴费提高后参合率继续保持在95％以上。有条件的县区应当结合当地实际，加大筹资力度，让群众更多受益。

第十三条 参合费用的收缴工作应于上一年12月15日前完成。县区财政补助资金待农民个人参合费用到位后于当年3月1

日前到位;市财政则根据各县区补助资金到位情况，在每年的第一季度末安排市级财政补助资金，以保证新农合年度运行周期与财政年度运行周期一致。要将财政补助资金纳入同级财政年度预算，及时、足额拨付新农合专项经费、机构管理工作经费和人员工资等经费，以确保日常工作需要。严禁从新农合基金

中提取住院、门诊补偿费用外的任何费用，不得变相增加定点医疗机构和参合农民的负担。

第十四条 参合费收缴实行收缴入库日和整户参合制度，以公历年度为单位收缴，全年费用一次缴清，参合后当年不得退保。参合对象应在收缴入库日前以家庭为单位足额缴纳费用。凡未整户参加新农合或未在收缴入库日前足额缴纳费用者，整户不得享受当年新农合待遇。参合对象应如实提供参合登记相关信息，如提供虚假信息造成失误的，由参合对象承担相应责任。

第十五条 基金征缴部门应向参合对象开具由财政部门统一监制的收款票据。参合基金应按规定及时划入指定的基金专用帐户。

第四章 基金补偿

第十六条 新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

第十七条 住院医药费用的补偿标准及办法

（一） 全市乡镇卫生院及社区卫生服务中心的起付线统一确定为100元(儿科、残疾人为50元)，报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后，按85％的比例报销，封顶线为3000元。

（二） 各县区级医院(含二级厂矿及民营医院)的起付线统一确定为300元(儿科、残疾人为150元)、中医院为250元(儿科、残疾人为100元);报销比例统一确定为符合规定费用扣除起付线后，按75%的比例报销(中医院报销比例为80%) ;封顶线为1.5万元(特殊病种封顶线为2万元)。

（三）市级医院(含三级厂矿医院)的起付线统一确定为800元(儿科、残疾人为400元)、中医院为600元(儿科、残疾 人为300元)，报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后，按65％的比例报销(中医院报销比例为70%)，封顶线为3万元 (特殊病种封顶线为5万元)。

（四）省级医院的起付线统一确定为3000元(儿科、残疾人为1500元)、中医院为2000元(儿科、残疾人为1000元)，报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后，按60%的比例报销(中医院报销比例为65％)，封顶线为4万元(特殊病种封顶线为6万元)。

参合农民在参合年度内住院，不受住院次数和所住医院的级别限制，但年度实际报销费用累计金额最高为8万元。

(五)参合农民在各级定点医疗机构使用中药(包括中成药、中药饮片和经省卫生厅批准的院内制剂)、中医诊疗项目部分，补偿比例在

现行规定的基础上再提高15个百分点。对《国家基本药物目录》(2009年版)中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的基层实用中医药适宜技术推广目录(2008年版)和《兰州市地产中草药治疗常见病多发病中药材目录》(兰卫中发2011年版)，分别在门诊和住院统筹基金中纳入甲类报销范围。

(六)住院大病保只补偿政策。农民在市级(含市级)以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿。

(七)意外伤害住院补偿政策。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，纳入新农合补偿范围。

(八)新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。

(九)住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的，先享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用乡级定额补助200元，县级(含县级)以上定额补助400元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。

（十）按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕 80号)的要求，将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。急救车辆运送

病员按规定标准收取的费用纳入新农合住院费用报销范围，由病人承担费用的60%，其余40%由新农合住院基金报销。

(十一)因急诊在外地住院，补偿费用标准参照本市规定的同级定点医疗机构报销标准执行;外出打工在外地住院者必须在国家公立医疗机构或当地新农合定点医疗机构，补偿费用标准参照本市规定的同级定点医疗机构报销标准执行，具体由缴纳参合费所在县区的新农合经办机构办理报销。

(十二)实行重大疾病住院大额医疗费用补偿。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋8种农村重大疾病，进行定额补偿，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。8种农村重大疾病定点救治医院与相应的新农合管理机构签订救治服务合同，必须按照医药费用定额标准，入院只收参合农民自付部分，出院时按新农合基金支付定额标准即时结算，现场直报，确保参合农民利益。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案》执行。

(十三)残疾人员住院报销比例在现行规定的基础上再提高15个百分点(此类人员在县乡两级医疗机构住院不再同时享受中药、中医诊疗项目部分补偿比例在现行规定的基础上再提高15个百分点的优惠政策)。

以上残疾人指持有残疾证的一二级残疾人员。

第十八条 相关配套措施办法

（一）关于药品目录和诊疗项目。全市县区级以下(含二级)新农合定点医疗机构药品和诊疗项目的使用按照《甘肃省新型农村合作医疗基本药品目录》(2011年版，以下简称《基本药物目录》)和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》(2011年版)执行，各级定点医疗机构具有合法批准手续的医院制剂报市新农合经办机构备案后方可纳入《基本药物目录》。市级以上(含市级直报的二级机构)新农合定点医疗机构用药目录和诊疗项目按照《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)和《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》(2005年版)执行。

(二)关于高值医用材料的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用高值医用材料时，材料费用在2万元以内的，国产材料全部纳入新农合报销范围按比例报销，进口材料患者自付30%，其余70%按比例报销;材料费用在2万元(含2万)以上的，国产材料患者自付20% ，80%按比例报销，进口材料患者自付50%，其余50%按比例报销。补偿总费用不能超过相应机构单次住院封顶线。

(三)关于特殊检查。单次住院采用同一种检查手段，且单次检查费用在100元以上的大型检查，只做一次报销(限定于检查和治疗);非病情诊断治疗需要开展两次或两次以上同一项目的大型检查则不予报销。各定点医疗机构应严格进行控制检查次数，履行告知义务，并征得患者或家属签字同意。新农合经办机

构对定点医疗机构给参合患者开展的特殊检查实行年度阳性率控，制，指标不低于75％。

(四)关于收费标准。医疗服务项目的相关收费标准严格按照《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》(2011年版)、《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》(2005年版)和《兰州市医疗机构医疗服务价格》(2005年版)执行。《兰州市医疗机构医疗服务价格》(2005年版)中附件部分“兰州市医疗机构医疗服务价格改革方案”第三条改革的基本原则中所述“各级医疗机构医疗服务价格实行政府指导价，上浮幅度不超过10%下浮不限。”在新农合报销中“上浮幅度不超过10%”暂不予执行。

第十九条 规范门诊特殊病种统筹补偿。

（一）纳入新农合门诊补偿范围的门诊特殊病种(28种)、

I类：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红痰狼疮肾损害。

Ⅱ类:恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全。

Ⅲ类:高血压病(Ⅱ级及以上)，心脏病并发心功能不全，脑出血及脑梗塞恢复期，风湿(类风湿)性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，失代偿期肝硬化，饮食控制无效糖尿病，椎问盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，重症肌无力，耐药性结核病。

Ⅳ类：克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，神中毒，疟疾。

（二）补偿比例与额度。2012年门诊特殊病种补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为20000元;Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;N类每人年度累计补偿封顶线为1000元。

(三)门诊特殊疾病的确定。因患第(一)项中规定的特殊病之一曾在二级以上医院住院治疗，现仍需继续门诊治疗的参合患者，必须经县区新农合经办机构指定的门诊慢性病诊断专家小组鉴定确认，并报市新农合经办机构备案后，由县区新农合经办机构签发新农合特殊慢性病门诊病历。

(四)报销范围:门诊检查费、治疗费、药品费

第二十条 全市门诊统筹报销办法按照《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知》执行。从2012年起，门诊统筹基金按人均85元提取，其中40元为普通门诊、45元为特殊病种，门诊。扩大门诊统筹实施范围，将乡镇卫生院和符合定点条件的村卫生室全部纳入定点。原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为85％、90％，每人当日累计门诊处方费用分别控制在50元、20元以内，当日门诊补偿封顶额分别统一确定为45元、18元。参合农民每人年度普通

门诊统筹补偿封顶线为100元，可按户人口数核定使用。在不增加群众个人负担的前提下，采用总额预算管理下的按人头付费等方式，将基层医疗卫生机构使用的新农合报销药物目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入新农合门诊统筹报销范围。

第五章 就医管理

第二十一条 参合患者可以自主选择统筹地区新型农村合作医疗定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊手续的，应当及时告知参加地新农合医疗经办机构，并在规定时限内补办相关手续。

未经转诊在省级定点医疗机构或省外医疗机构就医的补偿比例相应降低10%;在非定点医疗机构就医产生的费用由个人承担。

第二十二条 参合对象在省内定点医疗机构就诊时，须提供户口本(身份证)、参合证、村委会证明(在市级以上定点医疗机构就诊时还须出示相应的转诊手续)，并由定点医疗机构确认其参合资格。必要时定点医疗机构可要求参合人员提供其他相关证明。定点医疗机构对参合患者如实告知新农合相关政策及规定，发放相应的宣传资料并提供优质服务。

第二十三条 定点医疗机构医务人员在治疗中涉及自费药或不在报销范围内的特殊治疗时，应事先征得参合患者或其亲属签

名同意。

第二十四条 对定点医疗机构进行年度目标管理，并实施定期考核。

第二十五条 有以下情形之一者，产生的医药费新农合基金不予补助:

(一)未参加本辖区新农合的患者产生的医药费;

(二)未经新农合经办机构同意，在非定点医疗机构诊治产生的医药费;

(三)虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;

(四)妇幼保健机构的医疗保健费，终止娃振手术的医药费，计划生育手术及其并发症的治疗费，不孕不育症的治疗费用及辅助生育技术费等;

(五)非诊断所需产生的不合理检查费用;

(六)新农合不予报销的诊疗项目，市级以上(含市级直报的二级机构)新农合定点医疗机构参照《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》(2005年版)，县区级以下(含二级)新农合定点医疗机构参照〈甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目〉(2011年版)执行。

第二十六条 定点医疗机构在结报时，应参照本办法第二十五条所列项目进行严格审查，对不符合补偿范围的，新农合经办机构不予支付。

第二十七条 参合对象有下列行为之一的，由新农合经办机

构视情节轻重责令改正，并追回已报销的医药费用，暂停全年的医药费补偿待遇。构成犯罪的依法追究其刑事责任。

(一)伪造、编造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，骗取新农合医疗资金者;

(二)与医务人员串通骗取新农合医疗资金者;

(三)冒用、伪造、编造、出借新农合有关证件进行就医记账者;

(四)对定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖者;

(五)符合出院条件且已开具出院通知书仍不出院者;

(六)其他违法违规行为。

第二十八条 定点医疗机构违反本实施细则和其他有关规定，造成资金损失的，由新农合经办机构协向医疗机构依法追回或追偿已结算或报销的医药费用。尚未结付的，新农合经办机构不予支付。

第六章 补助管理

第二十九条 市级以下已开展直报的定点医疗机构应继续完善相关制度，尚未开展直报的省级及民营、企业定点医疗机构，自2012年起逐步启动直报工作。

第三十条 省内定点医疗机构住院费用的结算

(一)参合对象在县级(含县级〉以下定点医疗机构出院结帐后，属于新农合基金支付的部分，由县区新农合经办机构与定

点医疗机构共同结算;在省内县级以上定点医疗机构和民营、企业定点医疗机构出院结帐后，属于新农合基金支付的部分，由市新农合经办机构与定点医疗机构结算;个人承担的医药费用，由定点医疗机构与参合对象直接结算。

(二)在每月5日前定点医疗机构将上月出院的所有参合对象的医药费用按要求汇总后，报送市或县区经办机构，办理费用审核及拨付手续。

第三十一条 各定点医疗机构要将参合对象的医药费用及补偿情况等信息及时、准确的录入电脑，落实市级新农合信息平台工作以便市、县区新农合经办机构网上审核、督查和结报。

第三十二条 市、县区新农合经办机构要对各定点医疗机构参合对象住院产生的医药费用定时进行审核分析，及时发现问题，及时处理解决。

第七章工作职责

第三十三条 各县区政府及相关部门的职责

(一)各县区政府是新农合的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制协调解决有关问题。

(二)财政部门负责会同相关部门制定新农合基金管理办法，履行资金监管职责确保政府补助资金及时到位和新农合基金的安全运行。

(三)卫生部门是新农合的主管部门负责对新农合政策的

宣传和发动，动员组织农民群众积极参加新农合。

(四)民政部门负责农村医疗救助工作，制定相关政策，落实救助资金，资助农村五保户、贫困户人口参加合作医疗，并对农村贫困人口实施医疗救助。

(五)物价部门负责新农合药品、诊疗项目价格和服务设施

收费标准的监督管理，合理控制价格水平。

(六)审计、监察部门负责新农合基金的审计监督工作。(七)残联负责农村残疾人口身份的确认工作。

(八)食品药品监管部门负责新农合定点医疗机构各类药品的使用管理和监督，确保参合患者用药安全。

第三十四条市新农合经办机构职责

(一)负责制定全市新农合补偿方案、定点医疗机构管理办法。

(二)负责全市农民在县级以上定点医疗机构住院报销工作，办理医疗费用补偿结算手续。

(三)负责县级以下定点医疗机构住院医疗费用的审核、结算。

(四)监督管理市级定点医疗机构、企业和民营定点医疗机构，协助管理县区级定点医疗机构。

(五)负责全市新农合基金的账目管理和会计核算，支付县级以上定点医疗机构补偿费用。

(六)负责考核评估全市新农合工作运行及目标任务完成情

况。

（七）定期分析通报各县区新农合基金使用情况，及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息。

（八）完成上级交办的其他工作。

第三十五条 县区新农合经办机构职责

(一)负责本县区参合对象在辖区内县级及县级以下定点医疗机构的报销工作。

(二)负责门诊统筹中普通门诊和特殊慢性病门诊的审核报销及管理工作。

(三)负责辖区内新农合工作的宣传发动等日常业务管理工作，协助财政部门做好基金征缴入库及管理工作。

(四)制订辖区内新农合工作管理制度、岗位职责;负责辖区内参合对象身份的确认，印制、审核、发放合作医疗证 (卡)。

(五)建立本县区新农合基金收入和支出台帐，负责辖区内县、乡、村级新农合定点医疗机构的审核报销工作，并将报销情况按规定时间和要求上报市新农合经办机构。

(六)对辖区内定点医疗机构进行监督管理。

(七)定期公示辖区内参合农民新农合费用报销及基金使用

情况。

(八)配合市新农合经办机构处理信访和投诉，查处各种违

规行为。

（九）负责统计汇总各定点医疗机构费用报销情况，并按月上报各种报表，加强档案管理通报工作信息。

（十）负责县外医疗机构的转诊转院审批;负责支付本县区参合农民省外住院费用补偿工作。负责外伤病人的调查审批工作。

（十一）完成市新农合经办机构、县区新农合管委会和上级业务部门交办的其他工作。

第三十六条 乡镇新农合经办机构职责

（一）负责本乡镇新农合政策宣传和动员工作。

（二）负责本乡镇参合农民基本信息的收集、汇总、录入和上报工作。

（三）负责将本乡镇定点医疗机构参合患者补偿费用情况上报县区新农合经办机构审核工作。

（四）负责支付乡镇、村定点医疗机构新农合补偿的医疗费用。

（五）负责对本乡镇定点医疗机构的监督管理和村级委员会出具相关证明的监督管理。

（六）负责本乡镇新农合参合基金的筹集，做好使用情况公示工作。

(七)负责收集本乡镇参合农民慢性病门诊费用情况，定期

上报县区新农合经办机构审核。

(八)完成上级交办的其他工作。

第八章 附则

第三十七条 本实施细则自公布之日起实行。

第三十八条 实施细则由市新型农村合作医疗管理局负责解释并组织实施。