国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
（2017年县医院适用版）
一、慢性失血性贫血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性失血性贫血
（二）诊断依据。
根据1.《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社） 2. 《Williams Hematology》（8th Edition）
1 病史
应仔细询问病史，注意寻找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性应注意月经的量、时间、频率；疫区患者应注意有无寄生虫病史；老年患者注意痔疮、大便性状改变；部分地区存在肿瘤高发倾向或结肠息肉家族史；除此以外尚需注意药物（阿司匹林）以及饮酒、肿瘤放化疗后所致肠炎引起胃肠道失血。
2临床表现
2.1.1不同程度的贫血表现。
2.1.2可有乏力、厌食、严重者可有易食癖等表现。
2.1.3贫血较重者出现呼吸、脉率增快，活动后心悸、气促等。
2.1.4慢性失血的特殊表现如反复痔疮出血、黑便、月经量多、淋漓不尽等症状。
3 实验室检查
3.1常规检查
3.1.1血常规多表现为小细胞、低色素性贫血即缺铁性贫血。男性血红蛋白（Hb）＜120g/L，女性110g/L，孕妇＜100g/L， MCV ＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜320pmol/L，外周血红细胞形态呈显著异型性，有明显低色素表现，红细胞中心浅染扩大。
3.1.2 便常规+便潜血 有消化系统疾病或怀疑消化道寄生虫患者，反复便潜血阳性提示存在消化道失血。
3.2生化检查 血清铁＜8.95umol/L（50ug/dL），总铁结合力＞64.44umol/L（360ug/dL），转铁蛋白饱和度＜15%，红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9umol/L，铁蛋白（SF）＜12ug/L。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg）(R&D systems)。
3.3消化道检查
3.3.1 肛门指检异常（针对痔疮或直肠病变者）
3.3.2粪便寄生虫检查（针对消化道失血者）。
3.3.3胃镜、肠镜检查可能有阳性发现（针对消化道失血者）。
3.3.4肠系膜造影检查 极少数如遗传性毛细血管扩张症患者可有特殊阳性发现。
3.4 女性妇科检查如B超、诊刮等有异常发现（针对月经量增多者）。
3.5 肿瘤筛查指标异常（针对消化系肿瘤患者）。
3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。
（三）进入路径标准。
1. 第一诊断符合慢性失血性贫血诊断编码(ICD-10: D50.002)
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
1.1血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类）、
1.2尿常规+尿Rous、
1.3大便常规+潜血、
1.4肝肾功能、空腹血糖、心肌酶、
1.5血清铁四项（血清铁、总铁结合力、未饱和铁结合力、转铁蛋白饱和度）、
1.6贫血四项（血清铁蛋白、叶酸、维生素B12测定、促红细胞生成素水平）
1.7 转铁蛋白受体及转铁蛋白饱和度
1.8 凝血八项
1.9肿瘤标记物
2.根据患者病情进行的检查项目
2.1电解质六项
2.2血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白
2.3酸溶血试验（Ham）、Coombs试验
2.4抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）、
2.5红细胞盐水渗透脆性试验（EOF）、酸化甘油溶血试验（AGLT50）
2.6红细胞酶测定
2.7血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验
2.8 PNH克隆测定
2.9血型、输血相关检查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）。
2.10风湿3项（ASO、RF、CRP）、ENA抗体谱、抗核抗体（ANA）
2.11寄生虫检查
2.12其他检查 心电图、X线胸片、胃肠X线、胃镜、肠镜、腹部B超、妇科B超、肠系膜血管造影
2.13 骨髓穿刺、骨髓铁染色、染色体、骨髓流式检查、骨髓活检病理
（六）治疗方案的选择。
1. 针对病因治疗，尽可能去除病因，如患有消化道疾患，积极治疗消化道疾病；女性月经量增多者需积极治疗妇科疾病；患有寄生虫者应积极驱虫治疗；因肿瘤所致慢性失血需尽可能治疗原发病胃肠道失血。
2.输血支持治疗 严重贫血者，输注悬浮红细胞纠正贫血，改善症状。
3. 补充铁剂治疗能口服者以口服为著，每天补充元素铁150mg-300mg，常用药物为硫酸亚铁片、右旋糖酐铁或多糖铁复合物，一般餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。补充铁剂期间尽量避免与茶水同时服用，避免影响对铁剂的吸收。对口服铁剂吸收不良或不耐受，建议考虑胃肠外给药。目前可给予右旋糖酐铁针、蔗糖铁肌内注射或静脉注射治疗，总剂量按公式计算并补足储存铁。
（七）出院标准。
1. 一般状况良好，
2.无需要住院处理的并发症或需转其他科室进一步就诊。
二、慢性失血性贫血临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性失血性贫血（ICD-10：D50.002）；
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日14天内
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时间
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住院第１天
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住院第２天
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诊
疗
工
作
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□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 对症支持治疗
□ 病情告知，贫血重者向家属告病重或病危通知
□ 患者家属签输血及骨穿知情同意书
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□ 上级医生查房
□ 完成入院检查
□ 必要时完成骨髓穿刺术
□ 继续对症支持治疗
□ 完成必要时相关科室会诊
□ 完成上级医生查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交代病情及注意事项
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 血液病护理常规
□ 级别护理
□ 饮食
□ 视病情通知病重或病危
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规（网织红计数及分类、尿常规+尿Rous试验、便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、心肌酶
□ 血清铁4项、
□ 转铁蛋白及受体
□ 贫血4项（叶酸、维生素B12、EPO、铁蛋白
□ 凝血八项
□ 肿瘤标记物
□ 风湿3项、免疫球蛋白定量
□ 血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白、酸溶血试验（Ham）、Coombs试验、红细胞盐水渗透对性试验、抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）、红细胞酶测定、血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验
□ PNH克隆
□ 其他化验医嘱
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长期医嘱：
□ 基础用药
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血象
□ 便常规+潜血
□ 输注红细胞（有指针时
□ X线、胸片或CT检查
□ 腹部B超
□ 妇科B超（女性）
□ 心电图
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护理工作
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□ 介绍病房环境，设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
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□ 观察患者病情变化
□ 血液病知识宣教
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变异
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第3-13天
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住院第14天（出院日）
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诊
疗
工
作
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□ 上级医师查房
□ 根据体格检查结果、辅助检查、既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断
□ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，
□ 查找原发病
□ 对症支持治疗
□ 完成病程记录
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□ 上级医生查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如进一步消化科就诊
□ 交代定期随访时间
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 既往基础用药
□ 补充铁剂
□ 补充叶酸、维生素B12
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规、
□ 便常规+潜血
□ 复查血生化、电解质
□ 寄生虫检查
□ 胃镜/肠镜（查找消化系统疾患）
□ 肛检（有痔疮者）
□ 肠系膜血管造影（消化系出血查不出病因或考虑毛细血管扩张症）
□ 妇科疾病特殊检查如诊刮（女性必要时）
□ 其他医嘱
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出院医嘱：
□ 出院带药
□ 消化科就诊
□ 定期监测血常规、便常规、便潜血
□ 定期复查胃镜、肠镜、B超
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护理工作
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□ 观察病情变化
□ 护理评估
□ 宣教
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□ 指导办理出院手续
□ 血液病知识宣教
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变异
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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