2024年我国医保基金规模超过3.3万亿元，但这却被不法分子看作“唐僧肉”。今年以来，医保部门查处了一大批欺诈骗保案件，追回违规医保资金242.3亿元。
    业内人士表示，骗保案涉及全国多个省区市，显示出全国医保基金监管形势严峻复杂，亟须多措并举赋能医保基金监管。今年，国家医保局、国家药监局协作推进药品追溯码医保监管应用，通过创新监管手段和监管方式解决了历史上监管难题，既维护了参保人用药安全和合法权益，也成为支持企业高质量发展的重大举措，同时还能够帮助企业防止产品被假冒、打击倒卖药品黑色产业，维护企业合法权益。

多种因素造成医保基金损失

    2024年9月，无锡虹桥医院被曝光以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金。10月，黑龙江哈尔滨4家药店被曝光套取医保基金，涉案金额超1亿元。今年以来，医保部门查处了一大批欺诈骗保案件，共追回违规医保资金242.3亿元。
有多种因素造成医保基金损失。

    一是骗保手段更加“专业”。受访专家表示，当下的违规行为更隐蔽、骗保手段更“专业”。民营医院骗保从“体检式”“休假式”“挂床式”转为“真假掺杂式”，传统监管手段很难发现。

    二是医保药品回流现象严重，已形成黑色产业链。

    三是不法分子试图钻医保新规的“空子”。记者调查发现，一些地方的县级医保部门只有七八个人，人数少且缺乏专业性人才。

    业内人士表示，骗保案涉及全国多个省区市，反映出当下医保基金监管形势严峻复杂，亟须多措并举赋能医保基金监管。

两部门协作创新监管方式

    药品追溯码是用于唯一标识药品的各级销售包装单元，即每一个药品销售包装单元都具有一个唯一的追溯码。耗材追溯码采用了现有的医疗器械唯一标识（UDI码）部分信息。UDI码是在医疗器械产品或者包装上附载的，用于对医疗器械进行唯一性识别，所有第三类医疗器械和103种第二类医疗器械已实施UDI码。

    早在多年前，国家药监局便要求医药企业使用上述两类追溯码，目的是掌握医药产品全生命周期信息，防止假药和方便产品召回。据国家药监局药品监管司副司长周乐介绍，目前，药品追溯码制度已取得阶段性成效。

    “医保部门通过对药品追溯码开展数据分析，可以精准发现同一药品追溯码在同一机构、不同机构甚至跨省份医保报销的情况，能够实现对串换药品、倒卖药品的精准打击。”国家医保局相关人士表示。

    据悉，2024年4月，国家医保局开展医保药品耗材追溯码信息采集试点。截至12月5日，药品追溯码医保采集已采集了82.6亿条，搭建起了强大的数据库。

支持合规企业高质量发展

    “药品追溯码的全面采集应用意味着医保基金监管工作进入了新时期、新阶段。”国家医保局基金监管司司长顾荣表示，追溯码的采集和应用可防止违法违规行为扰乱市场价格体系，造成不公平竞争；支持药品追溯码的监管应用，就是支持合规企业的高质量发展，防止劣币驱逐良币。

    近日，国家医保局分别召集了近100家医药企业，举行了两次恳谈活动。恳谈活动上，国家医保局相关人士一方面宣讲政策、进行技术指导，另一方面也释放出强烈信号——大数据信息能让各类违法行为无处遁逃。

    “对药品生产企业而言，倒卖药比生产企业的出厂价还要便宜。药品在黑市上倒卖，药贩子把钱赚了，而生产企业的价格体系就会被彻底打破。”顾荣说，应用药品追溯码后，生产企业能全链条追溯药品去向，维护正常市场秩序，还能帮助企业维护声誉和品牌形象。

    我国零售药店门店数量较多，但医保基金有限。因此，一些不法企业打歪主意“串换、套刷”药品，吸引顾客，导致正规企业无法与其竞争。顾荣说，使用药品追溯码了解到医保基金走向后，能打击违规行为，帮助正规企业发展。此外，回流、串换等违规行为也将彻底暴露。相关企业必须牢固树立合法意识，强化自律自警，并及时开展自查自纠。

    在恳谈活动结束后，数家国内医药集团纷纷发布倡议书，要求员工严格落实药品追溯码采集和应用的相关要求，做到药品追溯码应扫尽扫，确保药品来源可查，去向可追。

    据了解，如果消费者使用药品追溯码查询发现该药物存在多次刷取记录，可立即向医保部门举报。若经查实是欺诈骗保，医保部门会给予一定奖励。近日，国家医保局召开首次医保基金社会监督暨举报奖励大会，为举报人颁发奖金共计72.14万元。

    “国家医保局对守护医保基金安全的决心坚定不移，支持医药企业高质量发展的决心也是坚定不移的。”顾荣说。