县区人民政府，市政府各有关直属单位：
现将《七台河市城乡居民大病保险管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
七台河市人民政府办公室
2018年5月10日
七台河市城乡居民大病保险管理办法
为进一步完善城乡居民医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，减轻城乡居民重大疾病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）和《七台河市人民政府办公室关于印发七台河市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（七政办发〔2016〕54号）规定，结合我市实际，制定本办法。
一、适用范围及统筹层次
本办法适用于七台河市行政区域内已参加基本医疗保险的城乡居民。城乡居民大病保险实行市级统筹，统一覆盖范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办模式。大病保险基金实行市、县分级管理、分账核算。
二、筹资标准
城乡居民大病保险基金按每年每人30元筹集，城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不另行缴费。结合我市社会经济发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力及保障水平等因素合理调整大病保险筹资标准。
三、保障内容
(一)保障范围。
参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医保基金按规定支付后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过规定起付标准的，纳入大病保险保障范围。
（二）保障水平。
1.起付线标准。城乡居民大病保险起付标准为8000元，建档立卡贫困人口大病保险起付标准为5000元,一个保险年度内参险患者只扣除一次大病保险起付线。
2.支付比例。城乡居民大病保险支付比例为政策范围内60%,年度报销封顶线为20万元；建档立卡贫困人口大病保险支付比例为政策范围内80%，年度报销不设封顶线。
（三）待遇结算。
大病保险参保人员单次合规费用超过起付标准的部分实行“一站式”即时结算；单次费用未超过起付标准，年度内累计合规费用超过起付线的部分，实行年末一次性结算；结算年度与城乡居民基本医疗保险结算年度一致。
四、承办方式
（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市政府通过招标形式选定1家承办大病保险的商业保险机构。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。
（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:具有保监部门批准的大病医疗保险承办资质；总公司批准同意承办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；在七台河市经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在七台河辖区有完善的服务网络，能全面承担全市大病保险业务工作；配备有医学等专业背景的专职工作人员；具有较强的医疗保险专业能力；能够实现大病保险业务单独核算;近2年未受到监管部门重大处罚。
五、费用支付
每年初由市、县医保经办机构分别向同级财政申请筹集大病保险资金，由同级财政部门将资金划拨至同级医疗保险基金支出户，再由市、县医保经办机构分期拨付给商业保险公司，3月底前拨付全年大病保险资金的50%，8月底前拨付40%，其余10%做为履约保证金于年终清算时按合同约定拨付。
六、监督与管理
(一)加强城乡居民大病保险的监管。各级人社部门和医保经办机构通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险机构按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平；财政部门制定城乡居民大病保险基金会计核算办法，及时筹集拨付大病保险资金，加强基金管理；审计部门按规定开展基金审计监督。
（二）合同管理。医保经办机构要与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，具体包括筹资标准、待遇标准、服务费、盈亏率、配备的服务管理力量、服务期限、违约责任等内容；要遵循收支平衡、保本微利的原则合理控制商业保险机构盈利率，并建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核办法；为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，在合同中对超额结余及政策性亏损要建立相应动态调整机制；市、县要严格依照合同约定的经办服务费标准及超支分担标准等清算大病保险基金。
（三）信息管理。各级医保经办机构要加强城乡居民大病保险相关信息管理，维护参保人员信息安全；商业保险机构对参保城乡居民个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途。
（四）业务衔接。各级医保经办机构要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施；商业保险机构要在各级医保经办机构及就医人群较集中的定点医疗机构设立服务窗口，开通服务热线，实现医疗保险和商业保险信息系统对接，为参保人员提供“一站式”大病保险直接结算服务。
七、本办法由七台河市人民政府负责解释。
八、本办法自2018年1月1日起执行。