一、周某违规刷取他人医保卡案（已在湘医保曝光台发布）

    2022年1月，株洲市医疗保障局接到群众举报，反映医保卡被人盗刷的问题。经查，株洲市石峰区温馨老年病医院收费人员周某，在2020年3月至2021年6月期间，利用职务便利及医院信息系统漏洞违规刷取他人医保卡400余次，获得医保个人账户金12.87万元。株洲市医疗保障局将线索移送至公安机关。2023年1月，株洲市石峰区人民法院以贪污罪判处周某有期徒刑一年并处罚金10万元。

    二、渌口区刘某金骗取医保基金案（已在湘医保曝光台发布）

    2022年3月，株洲市渌口区医保局、公安局联合检查中通过大数据分析比对发现，刘某华与他人发生交通事故获得第三方赔偿同时在医保基金报销15791元，涉嫌隐匿第三方责任骗取医保基金。2022年6月，株洲市渌口区医保局将此案移送至公安部门。

    经公安部门调查，该案系刘某华儿子刘某金隐匿交通事故第三方责任，捏造意外受伤情况获取医保待遇，刘某华对交通事故负30%次要责任，其子刘某金涉嫌骗取医保基金11053.7元。2023年1月，株洲市渌口区人民法院以诈骗罪判处刘某金有期徒刑六个月，宣告缓刑一年，并处罚金6000元。涉案医保基金已全部追回。

    三、炎陵县罗某骗取医保基金案

    2023年5月，群众向株洲市炎陵县医保局反映，参保人罗某涉嫌隐匿第三方责任骗取医保基金41980.83元。2023年8月29日，炎陵县医疗保障局将该案件线索移交公安部门，通过多部门相互协同，相互配合、齐抓共管，罗某最终承认犯罪事实，主动投案自首，并于法院开庭前主动退回骗取的医保基金41980.83元。2024年1月8日,株洲市炎陵县人民法院判决被告人罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑2年，并处罚金人民币一万二千元。

    四、攸县参保人李某某重复参保、虚开发票骗取医疗保障基金案

    经株洲市攸县医疗保障局核查，肾移植患者李某某，2020年1月至2021年8月在株洲市市本级以灵活就业人员身份参加职工医保，同时以城乡居民身份在攸县参加城乡居民医保并在两地申请享受肾移植特殊门诊待遇。经核实，2020年1月至2022年9月，李某某利用重复参保机会骗取医保基金7.2万元，通过提供虚假发票报销4.29万元，合计骗取医保基金11.54万元。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《关于建立医疗保障领域问题线索移送工作机制的通知》（湘医保发〔2021〕52号）有关规定，追回李某某骗取医保基金11.54万元，并将该案件线索移交公安部门。现该案已办理终结，李某某主动承认错误、积极退回骗取的全部医保基金11.54万元，由攸县人民检察院作出了不起诉决定书（株攸检刑不诉[2023]284号）。

    五、炎陵县中村瑶族乡平乐卫生院挂床住院骗取医保基金案例

    2022年5月，株洲市炎陵县医疗保障局基金监管人员在日常巡查时发现，中村瑶族乡平乐卫生院职工罗某涉嫌挂床住院违规行为。经立案调查发现，该院职工罗某于2022年5月4日至5月11日利用上班空隙时间进行输液治疗，未达住院指征且未严格执行医保住院管理制度，并将医疗费用纳入医保住院结算，涉及医保基金违规支出1303.52元。该院对挂床住院事实供认不讳，并积极主动将违规费用退缴至医保基金账户。

    株洲市炎陵县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项、《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项的相关规定，作出如下处理：1.责令改正；2.约谈法定代表人；3.处损失医保基金1倍的罚款1303.52元。

    六.渌口区百姓大药房渌口店违规使用医保基金案（已在湘医保曝光台发布）

    2024年2月，株洲市渌口区医疗保障局开展职工门诊统筹专项检查发现，2023年1月至12月，株洲市渌口区百姓大药房渌口店在开展职工门诊统筹业务时，为非48小时内新发的急性缺血性脑卒中发作患者提供丁苯酞胶囊并纳入职工门诊统筹报销，违反了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》关于丁苯酞胶囊的限制支付条件及《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款关于定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围的要求。当地医保部门处理如下：1.责令该药房改正违法行为；2.责令该药房退回造成损失的医保基金1413.27元，并处违规金额一倍罚款计1413.27元。

    七、攸县网岭镇百姓大药房莲台店违规使用医保基金案

    2021年，株洲市攸县医疗保障局在2021年医保卡违规兑付整治中发现，攸县网岭镇百姓大药房莲台店存在虚构医药服务，为参保人利用其享受医保待遇的机会转卖药品提供便利的违规行为。经核实，攸县网岭镇百姓大药房莲台店存在虚构购药、为患者代购特门药品并留店销售等违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金12122.4元。

    依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保部门处理结果如下：1.约谈药店负责人；2.责令药店退回基金损失12122.4元；3.对虚构医药服务、协助他人虚假购药行为造成基金损失3381元处2倍罚款计6762元，对利用参保人员医保待遇转卖药品行为造成基金损失8741.4元处1倍罚款计8741.4元，以上合计罚款15503.4元；4.暂停相关参保人员涉及医保基金使用的医药服务6个月。

    八、攸县皇图岭镇福民大药房违规使用医保基金案

    2025年3月，株洲市攸县医保部门通过核查药品追溯码疑点数据，发现个人账户刷卡定点药店攸县皇图岭镇福民大药房存在追溯信息与采购记录不匹配的异常情况。经查，该店未严格执行进销存管理，对医保基金存在较大风险。攸县医保部门依法依规处理，追回涉及违规使用的医保基金，对涉事药店作出暂停服务协议处理，并将案件移交当地市场监督管理部门进一步核查。

    九、攸县江桥街道牛头湖村天天康大药房添寿店违规使用医保基金案

    2025年4月，株洲市攸县医保部门通过核查药品追溯码疑点数据，发现个人账户刷卡定点药店攸县江桥街道牛头湖村天天康大药房添寿店存在追溯信息与采购记录不匹配的异常情况。经查，该店未严格执行进销存管理，对医保基金存在较大风险。攸县医保部门依法依规处理，追回涉及违规使用的医保基金，对涉事药店采取暂停服务协议措施，并将案件移送当地市场监督管理部门作进一步调查处理。