四区三县卫生计生局，市医管中心，市药管中心，委属各医疗机构：

    现将《西宁市公立医疗机构全面推进临床路径管理工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

西宁市卫生和计划生育委员会

2018年5月2日

（信息公开形式：主动公开）

西宁市公立医疗机构全面推进

临床路径管理工作实施方案

为推进医疗机构加强临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，推动医保支付方式改革，开展医疗服务质量与绩效评价等工作，按照国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》和青海省卫计委《关于进一步推进临床路径工作的实施方案》文件要求，结合西宁实际，制定此方案。

一、指导思想

全面学习贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，忠实践行“两个绝对”，统筹推进“五位一体”总体布局，协调推进“四个全面”战略布局，全面贯彻落实“四个扎扎实实”重大要求，着力推动深化医药卫生体制改革工作步伐，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，切实改善人民群众就医感受。

二、基本原则

推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。

三、工作目标

根据国家和省卫生计生委临床路径管理工作要求，在全市二级以上以上公立医院开展临床路径管理工作，建立适合我市实际情况的临床路径管理评估工作体系和机制。2018年年底前，全市三级综合医院实施临床路径的病种要达到300种以上、二级医疗机构达到150种以上；三级医疗机构实施临床路径管理的病例数要达到出院病例数的50%以上，二级医疗机构达到70%以上；三级医疗机构临床路径入径率达到50%以上、完成率达到70%以上；二级医疗机构入径率达到80%以上，完成率达到70%以上。到2020年，三级医疗机构实施临床路径管理的病例数要达到出院病例数的70%以上，二级医疗机构达到90%以上；三级医疗机构临床路径入径率达到70%以上、完成率达到90%以上。

四、工作任务

（一）建立组织管理体系。西宁市卫计委成立临床路径管理领导小组（见附件1），负责全市各级医疗机构临床路径工作的实施、统筹安排相关事宜。各区县卫计局成立本辖区临床路径工作管理领导小组，负责本行政区域内医疗机构临床路径的指导、监督、评价，改进等管理工作，研究解决临床路径管理工作中存在的突出问题。各医院要依据《临床路径管理指导原则》，完善临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组三级管理体系。临床路径管理委员会由医院院长或分管临床路径工作的副院长担任，负责协调医院各相关部门，制订本医院临床路径开发与实施的规划和相关制度,确定实施临床路径的病种,审核临床路径文本。临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，负责临床路径的开发，技术指导,对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析，并提出改进措施。临床科室临床路径实施小组负责提出科室临床路径病种选择建议,参与临床路径实施效果评估与分析，并结合临床路径实施情况，对科室医疗资源进行合理调整。

（二）确定临床路径病种。各医疗机构结合本机构临床业务开展情况，优先选择国家卫生计生委、国家中医药局已经印发的1212个临床路径病种（请在西宁市卫生和计划生育官网下载http://xnwsj.xining.gov.cn/）基础上，遵循循证医学原则，根据疾病诊疗指南，临床技术操作规范及基本药物目录等对临床路径病种进行细化完善，将治疗方案明确、技术成熟、疾病诊疗过程变异较少的病种纳入路径管理；充分研判近三年各科室出院患者情况，以常见病、多发病为重点，优先将各科室出院人次排名前十位的病种纳入临床路径管理。

（三）制定临床路径文本。临床路径文本包括医疗版和患者版。医疗版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来;患者版是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单，应具备诊疗流程告知和健康教育功能，请各医疗机构规范制定临床路径文本。

（四）加强医务人员培训。各区县卫计局组织专家针对临床路径实施过程中的重点环节和存在问题进行专题培训。各级医疗机构结合医院实际，对临床医生就临床路径基础理论、管理办法和相关制度，临床路径主要内容、实施方法和评价制度以临床路径实施意义和HIS系统中临床路径模块的使用等内容进行培训。

五、工作要求

（一）高度重视，加强管理

临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容之一，是医疗机构规范服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手。各区县卫计局切实加强组织领导，充分认识开展临床路径管理工作的重要意义，以高度负责的态度组织实施，确保临床路径管理推进工作落到实处，并结合本辖区实际情况，制定可行性较强的临床路径管理工作方案，强化宣传培训，做好临床路径评估工作，确保临床路径管理工作取得实效。市卫计委和区县卫计局将临床路径工作纳入目标责任考核，且考核结果与院长年薪挂钩。

（二）把握重点，规范实施

各级医疗机构将临床路径管理作为医院常规管理工作，结合本单位工作实际，制订具体实施方案，实施路径动态管理。各实施临床路径管理的医院要选择前一年度出院病例位数靠前的疾病，在此基础上骨科、产科和眼科选择50%以上的病种实施临床路径管理。根据医院实际，制定详细的工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，加强对医务人员的培训和指导，充分调动其参与临床路径管理工作的积极性，并严格落实科室和医务人员工作责任。西宁市卫计委将联合市医管中心定期对全市医疗机构临床路径开展情况进行督导评估，对不能按要求完成任务的医院予以通报，对主要负责人进行约谈。

（三）维护信息,简化流程

各医院加快以电子病历为核心的医院信息化建设，实现临床路径管理系统与医院信息系统的有机衔接。在实施临床路径管理过程中，要简化流程，充分应用信息化手段，减少医护人员负担。各医疗机构指定专人及时将医院制定的临床路径文本维护到临床路径管理系统。

（四）加强评估及时修正

各医院要通过实施临床路径，平均住院日、总费用、药占比等要低于上一年同期的相关指标。要定期对临床路径实施的科学性、规范性、合理性、可行性及效果等进行评估和分析，逐步建立临床路径管理工作评价指标体系，完善综合评估机制，根据评估结果，及时对临床路径进行修正、补充和完善。各区县临床路径工作管理领导小组要对辖区内各医院临床路径实施情况进行督导、评估，评估中将药费、耗材费和检查费在住院费用中的比例作为一项重要的评估内容，并将督导结果进行通报。

（四）加强宣传上报信息

各相关部门在临床路径工作开展过程中，及时总结经验，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时分析解决临床路径管理工作中遇到的困难和问题，为建立临床路径管理长效工作机制提供依据。各区县卫计局、市属公立医院每月4日前将西宁市公立医疗机构临床路径数据月报表（见附件3）上报至市卫计委医政处和市医管中心。

联系方式：市卫计委医政处  0971-6265955

市医管中心    0971-6265989

邮  箱: 市卫计委医政处  wsjyzc@126.com

市医管中心    xnwsjygzx@126.com。

附件：1.西宁市卫计委临床路径管理领导小组。

2.西宁市公立医疗机构临床路径数据月报表。

附件1

西宁市卫生和计划生育委员会

临床路径管理领导小组

组 长： 樊新峰 市卫生计生委副主任

副组长：李安琪 市医管中心主任

王铁生 市药管中心主任

成 员： 李鸿东 市卫生计生委体改处处长

余兆强 市卫生计生委疾控处处长

刘君玲  市卫生计生委基妇处处长

马世秀 市卫生计生委医政处副处长

马玉莲  城东区卫生计生局局长

徐荣军  城西区卫生计生局局长

王月明 城北区卫生计生局局长

娄仲焕 城中区卫生计生局局长

白永忠 大通县卫生计生局局长

王燕珍 湟源县卫生计生局局长

张生辉 湟中县卫生计生局局长

王东超 西宁市第一医疗集团总院院长

祁永清 西宁市第二人民医院院长

刁海鑫  西宁市第三人民医院院长

韩常安 西宁市中医医院院长

曹国庆 西宁市口腔医院院长

蒋丹艳 市医管中心质量监管科科长

胡钟桦 市卫计委医政处工作人员