【南京】南京市溧水县关于明确全县新农合住院按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知

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南京市溧水县关于明确全县新农合住院按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知

发布时间：2012/08/30 信息来源：查看

各定点服务机构：
根据省市新农合工作布署，住院按病种结算是混合式支付方式改革的重要内容之一。今年我县专门下发了《2012年溧水县新农合支付方式改革实施方案》（溧卫字【2012】40号），其中关于住院按病种结算提出了“明确住院病种和临床路径；明确所选病种的付费额”的工作思路。现将我县新农合住院按病种结算首批病种种类、费用结算标准给予明确，并通知如下：
一、病种
依据国际疾病分类标准（ICD-10），经广泛征求医疗机构意见，综合考虑疾病发生的频度、疾病经济负担、病种的临床路径效果，确定了胃十二指肠溃疡等11种疾病，作为我县首批新农合按病种结算病种（具体见附件1）。首批新农合按病种结算病种只在本县两家县级医院（县人民医院、县中医院）试行，县合管办根据运行情况，以后适当调整并逐步扩大病种范围。
二、费用结算标准
我县首批病种费用结算标准（简称“单病种费用”），由新农合基金（基金支付）和住院参合病人（个人支付）共同负担。参合人员在县级医院治疗，基金支付单病种费用的60%，个人支付40%；农村重大疾病病种费用基金支付70%，个人支付30%（终末期肾脏病病种费用在年上限范围内，按实际发生费用确定。）
首批病种具体按病种结算费用、基金支付、个人支付费用标准见附件2。
三、费用结算方法
（一）定点服务机构与参合病人的住院医疗费用结算
1．住院参合病人达到临床治愈好转标准（农村重大疾病除外），根据按病种结算相关规定，将基金支付外的费用与院方结清。院方出具按病种结算票据。按病种结算票据应包含以下内容：按病种结算的病种名称、按病种结算费用、个人支付金额和新农合基金支付金额。
2．纳入按病种结算管理病例，院方出具按病种结算票据，不再出具原项目收费清单。院方在按病种收费前，必须征得患方同意，签订按病种结算知情同意书；治疗过程中因有严重并发症，不能按病种结算，同样要向患者说明原委，与患方签订按病种结算变更同意书，退出相应临床路径，按项目收费结算。
（二）定点服务机构与县合管办的费用结算
1．定点服务机构每月5日前将上一个月的新农合住院按病种结算资料（以下简称“结算资料”）报送至县合管办；县合管办审核后，按月将申报额的90%支付给有关定点服务机构，其余10%费用年终考核后根据考核结果再予支付。对违反规定的，县合管办不予结算基金支付费用。
2．结算资料包括：新农合住院按病种结算费用结算月审批表（见附件3）；每个按病种结算病例需附:出院小结（复印件）、病人（或家属）签字的《溧水县新型农村合作医疗按病种结算知情同意书》（复印件）、本次住院实际使用总费用统计表（在目前医院运行软件上打出总费用统计）。
四、其它
（一）不具备临床路径执行条件的定点服务机构，不得冒名或挂靠的形式执行住院按病种结算；具备临床路径执行条件的定点服务机构，不得通过分解住院、增加患者自费内容等形式骗套取新农合基金和增加患者经济负担。一旦发现违规，将根据《江苏省新型农村合作医疗条例》严肃追究定点服务机构负责人和当事人的责任。
（二）对符合住院按病种结算的患者，要及时告之，自愿选择，对因没有告之，造成的纠纷，由定点服务机构负责处理。
（三）定点服务机构住院按病种结算的补偿额纳入该机构全年住院总额预算中，超支不补。
（四）农村重大疾病对象实行定点救治准入制度，由患者提出申请，审核通过后才能准入。申请表详见附件4。

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