一、《实施意见》出台的背景及意义

    2017年6月20日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称实施意见）。为贯彻落实国务院进一步深化基本医保支付方式改革精神，充分发挥基本医保基础性作用，深入推进我省综合医改试点工作，省政府办公厅印发《实施意见》。我省是国家首批综合医改试点省份，改革突出医疗、医保、医药“三医”联动，问题导向，系统设计，持续推进。当前，深化医改进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显，在改革爬坡过坎的关键时期，紧紧围绕深化医改目标，全面建立并不断完善符合国情省情和医疗服务特点的医疗保险支付体系，对于进一步深化改革意义十分重大。通过改革医保支付方式，充分发挥医疗保险支付体系的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

    二、《实施意见》的目标任务

    全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省二级以上公立医院实施按病种（床日）付费的出院病例数要达到公立医院出院病例数的70%以上，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

    三、《实施意见》的主要内容

    《实施意见》包括4个方面15条。

     一是总体要求。明确指导思想，按照保障基本、建立机制、因地制宜和统筹推进的基本原则，制定分年度目标任务。

    二是重点推进按病种付费改革。提出针对不同医疗服务，推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费等医保支付方式分类改革。原则上，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟且质量可控、费用水平可考量的疾病，日间手术和符合条件的中西医病种门诊治疗等，都要逐步实行按病种付费。强调完善按病种付费医保支付激励约束机制。探索按疾病诊断相关分组付费试点，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善按人头付费、按床日付费。强化医保对医疗行为的监管。

    三是配套改革措施。加强医保基金预算管理，完善医保支付政策措施，引导参保人员优先到基层首诊。协同推进医药卫生体制相关改革，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系。

    四是强化组织实施。强调加强对医保支付方式改革的组织领导，各统筹地区制定具体方案，抓好落实，各级医改领导小组加强监测评估。

    四、《实施意见》政策创新点 

    《实施意见》明确提出要推进按病种付费为主的支付方式改革、明确要建立健全医保基金“结余留用、合理超支分担”激励机制、明确基层转诊住院连续计算起付线和家庭医生签约服务纳入医保支付范围、明确提出逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

    《实施意见》充分考虑我省新农合与职工医保、城镇居民医保的实际，提出量化改革目标。新农合按病种付费不少于150个病种；职工医保、城镇居民医保不少于100个病种。开展按疾病诊断相关分组付费改革试点。《实施意见》将中医药适宜技术门诊病种和中医住院优势病种纳入按病种付费范围；统一按病种付费与按病种收费标准；强调兼顾基金、患者、医疗机构三方利益。《实施意见》坚持医保支付方式改革对分级诊疗制度建设的支持。强调落实完善县域医共体医保按人头总额预算包干政策；强调鼓励探索纵向合作城市医联体实行医保总额付费医保支付政策。