第一章 总则

    第一条 为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，在区域点数法医保总额预算管理框架下，持续推进住院医疗费用按病种付费工作，建立健全管用高效的医保支付机制，根据《国家医疗保障局关于印发<医疗保障按病种付费管理暂行办法>的通知》（医保发〔2025〕18号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

    第二条 本办法适用于医保部门采取按病种付费方式与定点医疗机构结算住院医疗费用的支付管理，包括基本医保、大病保险和医疗救助等各类基金。异地就医住院费用按病种付费管理参照本办法执行。

    第三条 本办法所称按病种付费包括按病组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费。按病种付费方式是指医保经办机构根据本市按病种付费分组方案，对参与按病种付费的定点医疗机构规范申报的住院病例进行分组，按照规定的病种付费权重/分值将住院医保总额预算分配至各定点医疗机构，并与定点医疗机构结算医疗费用的付费方式。

    第四条 按病种付费应遵循以下原则：

    （一）保障基本。坚持总额预算管理，在此基础上推行住院按病种付费，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医药卫生资源合理配置与高效利用。

    （二）激励引导。坚持正向激励为主，健全完善医保对定点医疗机构的考核激励机制，促进医疗机构完善内部考核激励体系，提高医务人员积极性。

    （三）统筹协调。坚持共建共治共享，统筹协调各部门、各定点医疗机构协同推进改革，共同制定和调整分组付费标准，促进医疗、医保、医药协同发展与治理。

    （四）规范管理。坚持提质降本增效，推动定点医疗机构加强精细化管理，在保证医疗质量与安全的前提下，规范医疗服务行为，合理控制医疗成本，助力医疗机构高质量发展。

    第五条 市医保局负责统筹推进全市按病种付费工作，制定管理办法，建立协商谈判、医保预付、特例单议、数据工作组和意见收集反馈等工作机制，指导推动相关工作；会同市卫生健康委等部门建立协调工作机制，研究解决工作中的重大问题。

    市卫生健康委负责医疗机构和医务人员医疗服务行为的监督管理，指导推动医疗机构完善制度建设，强化住院诊疗数据质量控制，建立健全医疗质量和医疗成本控制机制。

    医保经办机构负责按病种付费支付管理工作，细化经办规程，落实国家及我市支付政策和工作机制等，做好经办管理、审核结算、预算清算、运行分析、考核评价等工作。

    医保监督检查部门负责对定点医疗机构、医保服务医师（药师）、参保人员在按病种付费工作中执行医保法律、法规、规章等情况进行监督检查。

第二章 机构管理

    第六条 本市除部队医疗机构、精神病专科医疗机构和年住院病例低于200例的医疗机构以外的所有开展住院服务的定点医疗机构原则上均应实行按病种付费。其中，三级定点医疗机构和年住院费用发生金额达到5000万元以上的二级综合定点医疗机构可向医保经办机构申请开展按病组(DRG)付费，其他定点医疗机构可申请开展按病种分值(DIP)付费。

    第七条 已开展按病种付费的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），可暂按原付费形式继续执行；未开展按病种付费的定点医疗机构，应及时向医保经办机构申请开展相应按病种付费形式。2026年12月31日前，除中医医疗机构以外所有符合条件的定点医疗机构统一按照本办法第六条有关规定执行。

    第八条 定点医疗机构需变更付费形式的，可向医保经办机构提出申请，依程序调整按病种付费形式后次月生效，原则上每年仅允许调整一次。

    第九条 医保经办机构应制定经办规程，明确定点医疗机构参与按病种付费的准入、退出、变更相关流程、时限等，并向定点医疗机构公开。

    第十条 定点医疗机构应加强信息系统建设，优化内部业务流程，统一使用医保基金结算清单、医保疾病诊断和手术操作分类与代码等国家医保信息业务编码，规范填写并及时报送基本信息、住院诊疗信息、医疗收费信息以及医疗费用明细等医保业务相关数据，加强数据质量控制，确保申报数据的完整性、合理性和规范性。

    第十一条 定点医疗机构应在卫生健康部门指导下，按照医院高质量发展有关要求，建立以成本控制和质量控制为核心的内部管理制度，健全医务人员激励约束机制，强化对数据填报质量、医疗服务行为、医疗服务质量等方面的监管。

第三章 分组管理

    第十二条 本市按病种付费分组方案坚持DRG核心分组与国家一致，DIP病种成组规则与国家一致的基本原则。医保经办机构按照国家制定的技术规范，基于定点医疗机构既往年度本市住院病例数据，经组织专家论证后确定本市按病种付费分组方案。

    第十三条 本市按病种付费权重/分值原则上根据既往年度各DRG组/DIP病种的平均住院费用与全部住院病例平均住院费用的比值测算确定。医保经办机构经组织专家集体协商，可根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标、临床学科发展等因素，对各主要疾病大类内各DRG组/DIP病种间相对权重/分值进行结构性调整，调整幅度原则上不超过10%，总权重原则上保持不变。

    第十四条 医保经办机构应建立按病种付费权重/分值动态调整机制，根据客观数据、新药耗新技术应用、政策调整变化等因素进行调整，原则上每年调整一次。

    第十五条 医保经办机构可根据定点医疗机构间资源消耗差异等实际情况，综合考虑其隶属关系、区域、级别等因素，将定点医疗机构分为若干档，分别确定各档定点医疗机构费率调节系数，并向承担国家级和市级医学中心、区域医疗中心、临床重点学（专）科建设及国家示范项目的定点医疗机构适度倾斜。相关系数确定及调整应充分征求定点医疗机构意见。

    第十六条 医保经办机构应选择部分适合基层医疗机构开展的基础病种，按照“同病同质同付”原则，实行全市统一的医疗机构费率调节系数，支持分级诊疗工作。

    第十七条 医保经办机构可根据国家及我市有关规定，遴选部分适合中医医疗机构开展的中医优势病种，合理确定中医优势病种支付标准，完善配套管理措施，开展中医优势病种按病种付费试点。

    第十八条 医保经办机构可在符合国家及我市有关规定的前提下，探索对安宁疗护、医疗康复等需长期治疗的住院病例实施按病种付费与床日付费相结合的付费方式，具体办法另行制定。

第四章 入组管理

    第十九条 医保经办机构根据定点医疗机构报送的医保基金结算清单数据，使用本市按病种付费分组方案进行分组，并及时将分组结果反馈各定点医疗机构。

    第二十条 医保经办机构应将未能入组或入组异常等住院病例纳入重点审核范围，并按照以下方式结算医疗费用：

    （一）未能入组病例。对于现行分组标准暂未覆盖的住院病例，经审核确认后，按照规范诊疗费用核定付费权重/分值，并纳入按月结算范围。对于因定点医疗机构未及时申报等原因导致未能入组的住院病例，暂按审核后的规范诊疗费用核定付费权重/分值并纳入按月结算范围，医保经办机构应重点审核此类病例，并纳入定点医疗机构年度考核和协议管理。

    （二）费用极高病例。对于实际发生费用高于DRG/DIP组平均费用3倍以上，或实际住院天数高于DRG/DIP组平均住院天数2倍以上的入组病例，定点医疗机构可按程序申请特例单议，按照我市有关规定进行费用结算。

    （三）费用极低病例。对于实际发生费用未达到DRG/DIP组平均费用60%，或实际住院天数未达到DRG/DIP组平均住院天数50%的入组病例，遵循不高于相应按病种付费权重/分值的原则，经审核确认后，按规范诊疗费用核定付费权重/分值并纳入按月结算范围。其中，对于分入外科手术或非手术操作的住院病例，定点医疗机构确认已完成规范化住院治疗全过程的，经医保经办机构审核确认后，可结合日间手术模式、预住院模式和高价医用耗材集中带量采购等因素，适度降低费用极低病例的认定标准；医保经办机构应结合工作实际细化经办意见，明确各类情况的认定标准和工作流程，并向定点医疗机构公开。

    （四）特殊申请病例。对于实际发生费用高于DRG/DIP组平均费用一定比例，且因合理使用新药耗新技术、多学科联合诊疗或复杂危重症等原因消耗医疗资源过高的入组病例，定点医疗机构可按程序申请特例单议，按照我市有关规定进行费用结算。

第五章 费用结算

    第二十一条 按病种付费实行固定费率法并以点数形式体现，每个单位权重/分值固定费率为10000点，结合我市工作实际，逐步实行弹性费率法，具体办法另行制定。定点医疗机构根据住院病例分组结果，按照相应的病种付费权重/分值，乘以费率和定点医疗机构费率调节系数，向医保经办机构申报按病种付费点数。

    第二十二条 医保经办机构根据既往年度全市各定点医疗机构全部住院病例的DRG总权重，结合年度住院医保购买总额增长情况，核定医疗机构年度医保购买的DRG总权重控制指标，并细分至各MDC组。根据各MDC组权重控制指标，结合当年度本MDC组内各DRG组住院例数，对各DRG组权重进行浮动管理。

    第二十三条 按照我市区域点数法总额预算管理有关规定，将住院购买总额按照西医、中医两类医疗机构划分，再按规定进一步细分，用于与定点医疗机构结算住院医疗费用。其中，按病种付费病例所对应的住院结算额度，统一按照DRG分组付费标准分配确定，再对应其按实际付费方式申报的付费点数，向定点医疗机构反馈实际付费点值。

    第二十四条 支持定点医疗机构通过组建医疗联合体等形式合作，在保障医疗质量安全和服务同质化的前提下，将符合转院条件的住院患者从上级医疗机构转至下级医疗机构继续住院治疗。参保人员在医联体内上下转诊住院治疗的，视为同一次住院，不再重复计算住院起付标准。医保经办机构对下级医疗机构申报的该笔住院医疗费用不再进行分组和付费，由上级医疗机构按规定向下级医疗机构付费。

第六章 监督管理

    第二十五条 医保经办机构应指导定点医疗机构按规定上传医保结算清单等全量数据，加强医保结算清单质控和数据治理，提升数据填报质量。

    第二十六条 医保经办机构会同卫生健康等有关部门组建医保基金结算清单数据质量控制队伍，对定点医疗机构数据填报质量进行审核质控。充分运用质控提醒与质控审核等手段，重点对数据准确性、及时性、规范性和完整性进行检查和规范，确保医保结算清单真实、准确、完整反映诊疗过程与费用构成。

    第二十七条 医保经办机构应根据按病种付费管理需要，有针对性的加强审核，重点审核定点医疗机构在开展按病种付费后可能出现的申报数据不实、高靠分组、分解住院、分解收费、减少必要服务等行为，建立数据质量及审核监管评价指标，并将审核管理评价情况与费用结算、协议考核等工作挂钩。

    第二十八条 医保经办机构应根据按病种付费管理需要，细化并完善医保服务协议，将与按病种付费相关的结算、考核等内容纳入医保服务协议，加强付费管理与协议考核，并将管理考核结果与医疗费用结算、清算工作挂钩。

    第二十九条 医保经办机构应建立按病种付费运行监测评估机制，定期分析各病组费用偏离度、例均费用变化趋势、CMI值及再住院率等核心指标，动态评估付费标准的科学性与合理性，提升基金使用效能。

    第三十条 医保监督检查部门应按照医疗保障基金使用监督管理有关规定，结合按病种付费监管工作实际，对定点医疗机构医保基金使用情况实施网络监控和监督检查，维护按病种付费运行秩序，保障医保基金安全。

第七章 工作机制

    第三十一条 建立协商谈判机制。医保经办机构应按规定组建专家库，以历史费用、基金支出为基础，以实际病种数据为依据，围绕病种付费总额、分组、权重、费率等做好专家论证、集体协商等工作。

    第三十二条 建立医保预付金机制。医保经办机构应按规定组织相关定点医疗机构做好预付金的申请、核定、拨付、清算、会计核算和监督等工作。

    第三十三条 建立特例单议机制。医保经办机构应按规定做好因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适用病种支付标准的住院病例审核结算工作。

    第三十四条 建立数据工作组机制。医保经办机构应按规定组建按病种付费数据工作组，及时、全面、准确通报我市医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享互通，营造共同治理、良性互动的改革氛围。

    第三十五条 建立意见收集反馈机制。医保经办机构应按规定收集定点医疗机构、医务人员等对病种分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议并做好反馈，形成意见建议多方收集、分类领办、效果反馈的全过程闭环管理新模式，为规范运行管理、完善分组方案、调整付费标准等提供依据和支撑。

第八章 附 则

    第三十六条 本办法由市医疗保障局、市卫生健康委按照职责分工分别负责解释。

    第三十七条 本办法自2026年4月1日起施行，有效期两年，如遇国家政策调整，从其规定。此前发布的其他规定与本规定不一致的，以本规定为准。