各县区医保分局，局属各单位，局机关各科室，各定点医疗机构：
为深入推进DIP医保支付方式改革工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保〔2022〕2号）和《福建省医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费特例单议工作规则（试行）的通知》（闽医保函〔2024〕296号）等文件有关要求，完善医保支付方式改革配套措施，保障复杂危重症病例得到充分治疗，支持新药新技术应用与发展，规范特例单议申请，保障特病认定的合规性，促使医疗机构更规范合理地进行诊疗、更精细科学地进行管理，现将《莆田市区域点数法总额预算和按病种分值付费特例单议工作规则（试行）》印发给你们，请认真贯彻遵照执行。
莆田市医疗保障局
2024年12月26日
莆田市区域点数法总额预算和按病种
分值付费特例单议工作规则
（试行）
第一章 总 则
第一条 为深入推进按病种分值付费（DIP）工作，更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）和《福建省医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费特例单议工作规则（试行）的通知》（闽医保函〔2024〕296号）等相关文件规定，制定本规则。
第二条 本规则所称的特例单议，是指在DIP付费中对因急危重、住院天数明显高于平均水平、费用偏度较大、ICU住院天数较长或者运用新技术等不适合按DIP标准支付的病例，经医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议，符合条件的按照评审后实际合理医疗费用计算分值，不再纳入偏差病例计算的工作机制。
第三条 坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。
第四条 特例单议病例由医保经办机构组织专家审核评议。医保经办机构参考本规则制定或优化完善特例单议具体规程，评审形式、标准和结果按程序向医疗机构和社会公开。若异地就医有实行DIP结算的，特例单议病例与本地病例采取相同规则。
第二章 申报基本要求
第五条 申报特例单议的病例范围原则上为以下几种情形：
1.超高费用病例：单次住院医疗费用三级医疗机构18万元及以上、二级医疗机构10万元及以上的病例；
2.超长住院病例：住院天数大于该医疗机构上年度平均住院天数5倍以上的病例；
3.重症及多学科诊治病例：监护病房床位使用天数大于当次住院床位使用总天数60%的病例；
4.创新技术病例：在医保范围内运用创新医疗技术，且该技术近3年内获得国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段的病例。
第六条 特例单议病例申报：超高费用病例由医保信息系统自行匹配，其他三类病例均由医疗机构自行申报，自行申报例数占比原则上三级医疗机构不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的1.2‰，二级医疗机构不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的1‰，一级及以下医疗机构不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的0.8‰。
第七条 医保经办机构可按月或季度组织特例单议申报评审，原则上每季度至少组织1次。医保部门明确医疗机构申报截止日，应当在申报截止日后规定时间内完成评审工作，年终清算前应完成当年度所有特例单议的评审工作。病例申报数量较为集中的，可根据实际与申报的医疗机构协商，适当延长评审时限。
第三章 申报审核流程
第八条 医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况，并提交医院医疗质量专家委员会审核通过后，向医保经办机构自主申报特例单议。
第九条 医疗机构应按要求及时、全面申报，避免跨周期申报或补报。对评审周期内符合本办法适用范围的特殊病例，各医疗机构应根据当地医保部门规定的时限要求，按月或按季度通过医保信息平台支付方式子系统向医保经办机构逐例提交申报病例及相应材料。原则上申报时限不超过月末或季度末后10个工作日，逾期申报的（除特殊情况外）医保经办机构可不予受理。
第十条 医保部门与医疗机构加强信息共享，完善医疗机构电子病历上传工作，通过医保信息平台支付方式子系统上传特例单议病例相关病历资料。医疗机构上传相关资料时，应隐蔽或剔除涉及医疗机构与患者就诊相关身份信息，否则不纳入初审环节。对于报送病例要素不完整或存疑的应一次性告知相应医疗机构，医疗机构应在收到通知5个工作日内提供补充资料，逾期不补报或补报不完整的，视为无效申请。
特例单议申报材料主要包括：
（一）病程记录（按日期顺序排序，含危重或疑难病例讨论记录、术前讨论、手术记录、死亡病例讨论记录、出院记录或死亡记录、麻醉记录等）；
（二）各项检查报告单（含超声、影像、心电图、病理、内镜报告单等）；
（三）实验室检查报告单、输血申请及记录；
（四）临床医嘱单及收费明细清单；
（五）需要提供的其他补充材料。
第十一条 DIP特例单议专家人员从莆田市医疗保障专家库中遴选。专家库成员原则上应熟悉DIP支付方式改革政策，熟练掌握DIP付费理论，具备独立开展特例单议审核工作的能力。要充分调动专家参与特例单议审核工作的积极性，建立激励考核机制，按规定支付专家评审费用。对工作量大、完成度高、整体发挥作用强的专家及其所在医疗机构通过恰当形式予以表扬鼓励。对三次以上未及时完成评审工作的，或对评审工作敷衍了事、马虎应付、不负责任的，应予及时从专家库名单中清退，两年内不得再次聘为医疗保障专家。专家库成员实行动态管理，专家库中成员名单、专家职称、从业单位等身份信息等有变动的，应及时书面通知各辖区分局予以变更。
第十二条 特例单议评审实行专家回避制，即被评审医疗机构的专家不得参与本机构病例的评审，且评审专家所在医疗机构级别不低于病例申报医疗机构。评审专家采取按例随机抽取的办法确定。
第十三条 医保经办机构应于特例单议申请完成之后一定时限内完成特例单议病例收集，并按学科归类。评审分为初审及复审两个环节。
（一）初审。按照所属学科，将病例分配至相关关联学科专家，每个病例参与初审的专家原则上不少于3人。初审一般应于10个工作日内完成。评审结果分为符合特例单议病例、不符合特例单议病例，若初审小组有一名专家不予通过，则判为不符合特例单议病例。针对初审判定为不符合特例单议的病例，医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议。
（二）复审。医疗机构对初审结论存在异议的，可在初审结束后3个工作日内提出复审申请，复审一般应于5个工作日内完成。医疗机构阐明申诉理由，并可补充提交相关佐证材料。复审病例分配至非初审专家进行复审，每个病例参与复审的专家原则上不少于3人。专家复审判定病例是否符合特例单议条件，若有一名复审专家不予通过，则判为不符合特例单议病例。
复审结论不再接受申诉，并且将相关专家复审不予通过病例移送基金监管部门核查。
第十四条 具有以下情形之一的病例原则上评审不通过：
（一）根据DIP政策，进入高倍率病例范围，已经进行支付的；
（二）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；
（三）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高，且该药品、耗材或医疗服务项目不在本地区新药耗新技术认定范围内的；
（四）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；
（五）因评估资料不全导致无法做出评估结论，或者提供虚假材料的；
（六）医保部门规定的其他情况。
第十五条 评审结束后，医保经办机构汇总特例单议评审意见进行审核，审批通过后，结合医保基金运行情况、统筹地区内医疗机构收治病例总体情况，作出相应结果，做好评审记录存档，将评审结果反馈至申报医疗机构。
第十六条 对符合特例单议的病例，可按照相关文件规定执行。对不符合特例单议的病例，按DIP付费方式结算标准付费。存在“高编高靠”“重复收费”“挂名住院”“串换项目”等严重违规行为的病例，根据规定对有关医疗机构进行相关处理。
第四章 监督管理
第十七条 医保行政部门应对特例单议申报条件、时限要求、比例规定、评审标准、评审结果等进行监督，提高特例单议审核效率，加强对评审结果的日常核查。医保经办机构应定期对专家做出的评审结果抽查复核，落实评审专家奖惩机制。
第十八条 评审完成后，医保经办机构应在医保信息平台上及时公示各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量、医保基金支付、占DIP出院病例比例、占医保基金支出比例等信息。原则上每半年向医疗机构或全社会公开特例单议开展情况，接受医疗机构和全社会监督。
第十九条 评审专家应当履行保密义务，不得以任何名义任何形式泄露相关资料、数据和评审结果。医保部门和相关参与人员不得泄露评审专家信息，不得泄露涉及个人隐私的患者信息。
第五章 附 则
第二十条 依托全国统一的医保信息系统平台开发的支付方式管理子系统，健全功能，实现特例单议申报、评审、公布信息化开展，不断提高规范化、数据化、智能化水平，提高评审效率。
第二十一条 医疗机构临床医务人员应充分理解特例单议机制内涵及其对疑难危重症与新药新技术的支持作用，规范医疗行为，积极申报、合理申诉。提交申请前应组织院内各部门对病例的用药合理性、检查合理性和收费合理性、编码准确性等进行核查。如因报送材料不全，影响特例单议病例评审的，由医疗机构自行承担责任。医保部门应严格遵守相关规则开展评审工作，保证数据安全，做好初审及监督工作。
第二十二条 本工作规则由市医保局负责解释。以往规定与本工作规则不一致的，按本工作规则执行。本规则将根据国家、省属相关文件以及莆田实际，适时进行调整。