各市卫生局、财政局：

    现将《山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）》印发你们，请指导各县（市、区）认真执行，以市为单位确定一至两种统筹补偿方案，报省卫生厅、省财政厅备案。各地在方案执行中出现的问题和建议应及时向省卫生厅农村卫生处反馈。

    附件：山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）

山西省卫生厅                山西省财政厅

 二〇〇八年二月二十八日

    附件：

山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案

（试行）

    为进一步规范全省新型农村合作医疗统筹模式和补偿方案，促进新型农村合作医疗制度健康发展，根据国务院新农合工作会议精神和卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号），经对近几年全省各地合作医疗运行情况进行分析，结合各地区地域条件、经济发展和农民收入水平，制定本方案。

    一、  提高筹资标准

    从2008年起，新型农村合作医疗筹资标准从人均50元提高到100元。即中央财政每人年补助40元，省市县三级财政每人年补助不低于40元，参合农民个人缴费每人年20元。原则上省、市、县三级财政按20︰10︰10补助，其中人均财力相对较高的县（市、区）按16︰10︰14补助；国定贫困县按照24︰10︰6补助，其它县（市、区）按照20︰10︰10补助。

    二、规范统筹模式

    2008年起，我省将新型农村合作医疗统筹模式规范为两种：

   （一）大病统筹＋门诊家庭账户

   （二）大病统筹＋门诊统筹

    各县（市、区）可结合实际，在上述两种模式中选择一种。鼓励有条件的县（市、区）选择大病统筹＋门诊统筹模式进行试点，探索和积累经验，在试点基础上逐步推广。

    三、合理分配基金用途

    实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金。合作医疗基金不得再单独设立其他基金。

   （一）门诊家庭账户基金

    门诊家庭账户基金主要用于本人及其家庭参合成员的门诊医药费补助，也可用于支付住院患者自付费用以及开展健康体检。建立门诊家庭账户的地区，门诊家庭账户基金按个人筹资额的60%提取。家庭账户基金结余可结转下年继续使用，但不能用于抵缴下年度个人参合费用。

   （二）门诊统筹基金

    门诊统筹基金主要用于参合农民门诊医药费用补偿，也可适当用于开展健康体检。具体补偿方案由市级新农合管理部门制定。

   （三）大病统筹基金

    大病统筹基金包括住院统筹基金、大额门诊统筹基金（部分病种）和正常产住院分娩补助基金三部分。主要用于参合农民住院补偿、大额门诊补偿（部分病种）、正常产住院分娩补助等。具体分配比例在各市新农合管理部门指导下由各县（市、区）根据具体情况确定。

   （四）风险基金

    风险基金是专项储备资金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。原则上，第一年按当年筹资总额的5％提取，以后每年按当年筹资总额的3％提取。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10％，达到规定规模后不再继续提取。风险基金管理办法由省级财政、卫生部门另行制定。

    四、调整大病补偿方案

   （一）进一步规范住院补偿方案。2008年起，全省住院统筹补偿方案，统一实行分级不分段，适度提高补偿比例。

    1、起付线：

    原则上不设零起付。同一参合农民同年度在县域内定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。在一年内因同一种疾病连续转院治疗时，只需计算其中最高级别医院的一次起付线。儿科住院的，报销起付线在同级定点医院报销起付线基础上降低50%。

    2、封顶线：每人每年3万元。不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿等）。

    3、起付线及补偿比例方案：

   （二）正常产住院分娩实行定额补偿。参合孕产妇正常产住院分娩，根据各县经济状况可按每人次分娩200元或300元的标准定额补助。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县（市、区），孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，再由合作医疗基金按规定给予补偿。但合计补助额不得超过其实际住院费用。

   （三）实行部分病种大额门诊医药费用补偿。对于参合农民部分病种发生的大额费用按比例给予补偿，以增加新农合的受益面和受益程度。省卫生厅制定总体方案，各市结合实际制定实施细则，报省卫生厅备案。

   （四）不宜常规开展住院二次补偿

    二次补偿仅限于第一年新启动县。各地应科学确定新农合住院补偿方案，立足一次补偿到位，不宜把二次补偿作为常规性的补偿模式。确需开展二次补偿时，补偿方案须报市级新农合管理部门审核，由县级合作医疗管理委员会批准，向社会公示和广泛宣传后方可实施，二次补偿应于当年年底前完成。

    制定二次补偿方案，应以科学性、普惠性为原则，主要对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿，不能只对少数人进行补偿。通过二次补偿调节，年度内统筹基金总额结余率一般应不超过15%。

    五、完善转诊和结算办法

   （一）建立县域内住院直接补偿制度。农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿采取由定点医疗机构垫支或现场报销的方式。

   （二）简化县外转诊和报销补偿程序，参合农民在县外住院实行备案制度。省、市两级卫生行政部门按照程序，审批确定省、市两级定点医疗机构，规范农民县外就医行为，控制医药费用不合理增长；各市应加快进度，完善市级定点医疗机构医疗费用直接减免措施，力争2008年底实现农民在市域内住院直接减免。在一些农民工集中生活的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就近看病就医，为外出务工的农民提供良好服务。县外就医的参合农民，出院后应及时到经办机构办理报销补偿手续，特殊情况不应超过3个月。县级经办机构要制定方便参合农民的转诊备案办法和医疗费用报销补偿程序，报市级新农合管理部门批准后实施。

    六、对新农合运行情况进行逐级指导和监督

    市级卫生行政部门和新农合管理机构要结合本地区实际，指导各县（市、区）合理选择统筹模式和补偿方案。

    各县（市、区）统筹补偿方案须报市级卫生行政部门审核批准，并报省卫生厅备案。

    各地要认真学习和执行新农合有关政策和规定，本方案试行情况要及时总结和报告。各级卫生行政部门要切实负起责任，加强管理和监督，确保新型农村合作医疗制度健康稳定发展。