为深化医疗保障制度改革，建立并完善职工基本医疗保险制度，维护参保人员合法权益，市医疗保障局结合我市实际，牵头起草了《鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理办法》（征求意见稿）。现公开征求意见，欢迎各单位、企业和社会各界人士提出意见建议。征求意见截止时间为2021年10月9日，征求意见稿内容请见附件。

    我们将珍视每一条意见建议。意见建议可用信函、传真、电子邮件或电话的方式反馈市医疗保障局。提出修改意见时，请写明单位、姓名及联系方式。

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鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理办法

第一章 总则

第一条 为深化医疗保障制度改革，建立并完善职工基本医疗保险制度，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》和《内蒙古自治区党委自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（内党发〔2020〕27号），结合我市实际，制订本办法。

第二条 鄂尔多斯市职工基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循享受待遇权利与履行缴费义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第三条 鄂尔多斯市职工基本医疗保险实行市级统筹，全市统一政策标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第四条 有关人员的医疗待遇：

（一）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇由同级人民政府按规定解决；

（二）文革中致残并持有完全伤残证的人员，医疗待遇比照离休人员的待遇。持有基本伤残证的人员，在参加职工基本医疗保险的基础上予以适当照顾，筹资标准在规定比例的基础上，财政供养人员每人每年由公务员医疗补助和财政部门各负担1000元，其他人员每人每年由用人单位和财政部门各负担1000元，用于提高相关的医疗保险待遇。

第五条 市医疗保障局负责管理全市职工基本医疗保险工作，各级医疗保障部门组织实施本行政区域内职工基本医疗保险工作。

财政部门负责职工基本医疗保险基金财政专户管理和收支监管，审核职工基本医疗保险基金预决算。

税务部门负责职工基本医疗保险费的征收管理工作，负责向医疗保障部门和财政部门提供职工基本医疗保险费的征缴情况。

审计部门按照国家有关规定对职工基本医疗保险基金的收支管理和运行情况进行审计监督。

卫生健康、市场监管等有关部门应当按照各自职责，协调做好职工基本医疗保险管理工作。

第二章 职工基本医疗保险基金的筹集

第六条 鄂尔多斯市境内所有用人单位，包括企业、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位及其职工应当按照属地管理原则参加职工基本医疗保险，同步参加生育保险。职工基本医疗保险费（含生育保险费，下同）由用人单位和职工共同缴纳。缴纳标准如下：

（一）用人单位以上年度本单位在岗职工工资总额6%的比例缴纳职工基本医疗保险费。在职职工按照本人工资2%的比例缴纳职工基本医疗保险费，由用人单位从工资中代为扣缴。

（二）用人单位上年度在岗职工平均工资低于内蒙古自治区上年度城镇单位就业人员平均工资80%的，职工基本医疗保险费以内蒙古自治区上年度城镇单位就业人员平均工资的80%为缴费基数计算；高于内蒙古自治区上年度城镇单位就业人员平均工资300%的，职工基本医疗保险费以内蒙古自治区上年度城镇单位就业人员平均工资的300%为缴费基数计算。

第七条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），可以按照属地管理原则参加职工基本医疗保险，同步参加生育保险。以内蒙古自治区上年度城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，由个人选择下列标准缴纳基本医疗保险费：

（一）按照本办法第六条用人单位和个人缴费比例全额缴费的，享受职工基本医疗保险待遇，建立个人账户；享受规定的生育保险待遇。

（二）按照本办法第六条用人单位缴费比例的80%缴费的，享受职工基本医疗保险待遇，不建立个人账户；享受规定的生育保险待遇。

第八条 失业人员在领取失业保险金期间，职工基本医疗保险费由失业保险机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。缴费比例按用人单位和个人缴费之和确定，缴费基数不得低于内蒙古自治区上年度城镇单位就业人员平均工资的60%。

第九条 参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，累计缴费年限达到25年的，所在单位和个人均不再缴纳职工基本医疗保险费，按照本办法规定享受退休职工基本医疗保险待遇。

其中，2016年1月1日前在鄂尔多斯市以灵活就业人员身份参保，在鄂尔多斯市实际缴费年限达到10年的，累计缴费年限可按15年执行。2016年1月1日前在鄂尔多斯市以职工身份参保的，累计缴费年限可按20年执行。

累计缴费或实际缴费未达到规定年限的，可按照退休时上年度缴费标准一次性补缴余期费用。自补足余期费用之日起按照本办法规定享受待遇。

第十条 用人单位应自行申报、按月足额缴纳职工基本医疗保险费。欠缴职工基本医疗保险费的，按日加收万分之五的滞纳金。滞纳金列入职工基本医疗保险基金。

第十一条 用人单位应当自成立之日起30日内办理职工基本医疗保险登记手续，自用工之日起30日内为其职工办理职工基本医疗保险登记手续。用人单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起30日内办理变更或注销登记。用人单位未按规定缴纳职工基本医疗保险费或未按规定办理登记、变更或注销手续期间，相关待遇由用人单位按照本办法规定的标准负担，造成医保基金损失的由用人单位承担。

第十二条 用人单位依法转制、合并、分立、转让时，继承单位应当继续履行原用人单位的职工基本医疗保险缴费义务。用人单位解散、破产、关闭的，应当依法优先安排清偿欠缴的职工基本医疗保险费、利息及滞纳金。破产企业下岗人员可按照灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险，也可以选择参加城乡居民基本医疗保险。

第十三条 职工基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。国家和自治区另有规定的按规定执行。

第三章 职工基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立 

第十四条 职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。

（一）在岗职工个人缴纳的职工基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的职工基本医疗保险费，按个人缴费工资的2%划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。

（二）退休人员个人账户每人每月划入220元。

（三)文革中致残并持有基本伤残证的人员个人账户每人每月划入290元。

（四）国家和自治区另有规定的按规定执行。

第十五条 参保人员个人账户的本金和利息为个人所有，可以转结使用和依法继承。

第四章 职工基本医疗保险基金的支付

第十六条 职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金以单独管理、单独核算、互不挤占的方式运行。统筹基金主要用于参保人员的住院、门诊医疗费用、生育待遇支出和商业保险投保支出，按照以收定支、收支平衡的原则确定起付线、支付比例和最高支付限额。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

第十七条 基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围进行支付。下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响，经法定程序，可做临时调整。

第十八条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用（不含生育医疗费），统筹基金按下列规定支付。

（一）一个自然年度内，参保人员第一次住院起付线600元；多次住院的，起付线依次降低200元，最低不低于200元。

文革中致残并持有基本伤残证的人员，住院起付线减半执行。

（二）起付线以上的医疗费用，由统筹基金按比例支付。

在上述标准的基础上，对文革中致残并持有基本伤残证的人员支付比例提高8%。对退休的全国劳动模范支付比例提高15%；退休的自治区劳动模范支付比例提高10%；退休的市级劳动模范支付比例提高6%。

（三）鼓励和引导参保人员使用中医药服务，在中医定点医疗机构的住院起付线降低20%，中医药服务支付比例提高5%。在待遇支付时，将参保人员起付线优先从非中医药费用中扣减。

（四）参保人员在住院治疗期间实施特殊检查发生的单项（次）医疗费用超出200元（含）的，由个人自付20%，其余部分按规定在统筹基金中支付。

（五）靶向药支付执行国家和自治区相关规定。

（六）统筹基金一个自然年度内住院医疗费用的最高支付限额为23万元。

第十九条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，统筹基金按下列规定支付：

（一）在职人员一个自然年度起付线1000元，统筹基金支付比例50%，最高支付限额1万元。

（二）退休人员一个自然年度起付线1000元，统筹基金支付比例70%，最高支付限额1万元。

（三）门诊紧急抢救费用和日间手术费用比照住院标准支付。

第二十条 参保人员患以下特殊疾病在定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用及在门诊特殊用药定点零售药店发生的符合规定的费用，一个自然年度起付线600元，统筹基金支付比例90%，最高支付限额与住院医疗费用最高支付限额共享。

恶性肿瘤（含白血病）、血友病、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神疾病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、传染性肝病、肝硬化、再生障碍性贫血、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药结核、脑出血、脑梗塞、肺动脉高压、糖尿病胰岛素治疗、股骨头坏死症、强直性脊柱炎、大骨节病。

特殊疾病病种范围由市医疗保障局根据实际进行调整。

第二十一条 患两种或两种以上疾病的参保人员，职工基本医疗保险待遇按就高原则执行。统筹基金单次支付额度不得超过符合基本医疗保险规定的医疗费用额度。

第二十二条 参保人员生育保险待遇按下列规定支付。

（一）生育医疗费。参保女职工、参保男职工的未就业配偶，在孕期、产期内因为妊娠、生育或者终止妊娠，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的生育医疗费用（含放置或取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术四项计划生育手术费用）及单次住院同时发生的住院医疗费全额支付。符合基本医疗保险规定的产前检查费用全额支付，但最高不超过1万元。

（二）生育津贴。参保女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴按照生育或终止妊娠时所在单位缴费基数和《女职工劳动保护特别规定》规定的产假期计算发放。女职工生育产假期98天。难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。女职工怀孕未满4个月流产的，产假期15天；怀孕满4个月流产的，产假期42天。

参保男职工护理假期间享受生育津贴，生育津贴按照配偶生育时男职工所在单位缴费基数和10天护理假期计算发放。流产的，不享受生育津贴待遇。

行政事业单位人员、灵活就业人员不享受生育津贴。

（三）一次性分娩营养补助。参保女职工享受一次性分娩营养补助。流产的，补助400元；正常生育的，补助700元；剖宫产、难产、多胞胎的，补助1300元。

第二十三条 参保单位或参保人员任何一方欠缴职工基本医疗保险费，统筹基金从欠费之月起暂停支付相关待遇。因不可抗力原因，不能按期办理缴费申报的，可以延期申报、缴纳。不可抗力情形消除后，应当及时向医疗保险经办机构报告，医疗保险经办机构应当查明事实，予以核准补缴，待补缴欠费后凭有关凭证到医疗保险经办机构办理相关待遇支付手续。非因不可抗力因素连续中断缴费6个月（含）以上的，中断缴费期间的相关待遇不予支付，且不能补缴中断期间的职工基本医疗保险费；中断缴费6个月以下的，应按照续保时的缴费基数补缴欠费。续保缴费后，可以支付中断缴费期间的相关待遇，原有缴费年限累计计算。

第五章 职工基本医疗保险基金运行和经办服务管理

第二十四条 职工基本医疗保险基金纳入市级财政专户管理，由市级统筹管理和使用，实行收支两条线，专款专用，执行预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，执行《鄂尔多斯市人民政府关于基本医疗保障基金统收统支的通知》（鄂府发〔2021〕93号）有关规定。

第二十五条 各级医疗保障经办机构具体承办职工基本医疗保险和生育保险事务，人员经费、基本运行费用和管理费用等由同级财政按照国家规定予以保障。

第二十六条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，参保人员应在定点医药机构就医、购药。各级医疗保障经办机构要按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，合理确定定点医药机构并签订医保协议，明确各自的责任、权利和义务。

第二十七条 定点医疗机构应当合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率。定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。

第二十八条 参保人员在统筹地区以外的就医，符合下列情形的，由职工基本医疗保险统筹基金予以支付。个人账户不能异地使用的，可凭定点医药机构正规发票到医疗保险经办机构冲卡支付。

（一）异地居住3个月以上的异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作的参保人员，在参保地医疗保险经办机构备案后，可以在居住地、工作地定点医疗机构就医。

（二）因当地医疗条件所限、符合国家和自治区分级诊疗制度规定确需异地转诊就医的，在参保地医疗保险经办机构备案后，可以在异地定点医疗机构就医。

（三）因短期出差、学习培训、休假探亲期间等在异地发生疾病需就地紧急诊治的，可以在当地就医。

第二十九条 各级经办机构可按照权限，将距离我市较近且经过备案的市外定点医疗机构参照我市定点医药机构管理，并参照我市同级定点医疗机构支付政策予以支付，方便参保人员就医。

第三十条 参保人员在市内不同用人单位之间流动的，职工基本医疗保险实际缴费年限合并计算；跨统筹地区流动的，可以办理职工基本医疗保险关系转移接续手续，个人账户余额随其医疗保险关系同时转移，参保缴费年限累计计算。

第六章 职工基本医疗保险的监督考核

第三十一条 建立职工基本医疗保险基金监督机制。职工基本医疗保险基金的收支、管理接受同级财政、审计部门的监督。设立由用人单位代表、参保人员代表、定点医药机构代表以及工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对职工基本医疗保险基金的社会监督。

第三十二条 医疗保险经办机构对单位及其职工的参保情况、定点医药机构的服务情况进行检查和考核，实施监督和管理。医疗保障行政部门对违反基本医疗保险政策的行为，依照相关规定处罚。参保单位及个人、定点医药机构对处理结果有异议的，可以申请行政复议。

第七章 附则

第三十三条 本办法所称内蒙古自治区上年度城镇单位就业人员平均工资以统计部门公布的数字为准。

第三十四条 本办法下列用语的含义：

起付线，指参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，先由个人承担一定数额的部分。

经办机构，指具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

定点医药机构，指自愿与各级经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构和零售药店。

医保协议，指由经办机构与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

第三十五条 本办法自公布之日起30日后施行。鄂府发〔2018〕64号文件同时废止。此前相关规定与本办法规定不符的,以本办法规定为准。执行中如遇国家、自治区政策调整，从其规定。

第三十六条 本办法由鄂尔多斯市医疗保障局负责解释。