各区县卫生局、海淀区公共委，各三级医院：

    根据《卫生部办公厅关于继续做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号，以下简称《通知》，文件附后）和全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议精神，按照2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，为做好北京市抗菌药物临床应用专项整治工作，加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，现将《2012年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》印发给你们，请遵照执行。

    各区县卫生局和各三级医院要在认真总结2011年专项整治工作经验的基础上，按照2012年活动方案要求，巩固和扩大2011年专项整治活动成果，科学制订本辖区、本机构工作方案，并认真组织实施。并将工作情况及时报市卫生局。

    各区县卫生局、各三级医院制定本区县及本单位的整治活动方案，并报市卫生局备案。

    市卫生局联系人、联系电话及邮箱：

    医政处：齐士明  电话：83970633，传真：83560322

    药械处：唐红伟  电话：83978121  传真：58129879

    信息报送专用邮箱：ksszd2011@sina.com

二○一二年四月二十六日

2012年北京市抗菌药物

临床应用专项整治活动方案

    为加强北京市各级医院抗菌药物临床应用管理，推进合理用药工作，结合开展的“三好一满意”活动要求，制定本方案。

    一、组织机构

    北京市卫生局成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组。组长由市卫生局局长、党委书记方来英同志兼任。副组长由分管局领导和市医院管理局领导兼任，成员由医政处、药械处、监察处、法制监督处、科教处、宣传处、信息中心等部门主要负责同志担任。

    各区县卫生局负责辖区内二级及以下医院专项整治活动的组织领导并成立相应领导机构。各三级医院应建立本院的专项整治活动领导机构。

    二、活动范围

    除军队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二级及以上公立医院。

    三、控制指标

   （一）严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

    三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。

   （二）综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

    口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

    肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

    儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

    精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

    妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

    住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

   （三）医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

   （四）每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

    四、重点内容

   （一）建立责任制。市卫生局与各区县卫生局、各三级医院继续签订《2012年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动责任书》。各区县卫生局与辖区内医院、各三级医院与各科室应逐级签订责任书。抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核和医生晋升、评先评优的重要指标，并纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。未达到《北京市卫生局关于严格医院评审延迟评审申报有关事项的通知》（京卫医字〔2011〕276号）要求的，将被取消当年评审申报资格，医院等次自行下降一个等次。

   （二）解决专项督导中指出的问题。重点落实《北京市卫生局关于落实卫生部医疗质量万里行等专项督导意见的通知》（京卫医字〔2011〕286号），解决在分级管理、住院患者抗菌药使用率和DDD值偏高、清洁手术预防使用抗菌药物使用率偏高、医嘱点评针对存在不合理使用情况干预力度不够、责任状DDD指标未合理拆分、各职能部门分工不够具体、培训考核不规范、专科医院细菌耐药监测和I类切口手术的预防用药须合理性监管需加强等方面存在的问题。

   （三）加强统计分析。各医院应对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行数据统计分析。重点对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。

   （四）继续完善有关制度。重点完善抗菌药物分级管理、抗菌药物遴选和定期评估、抗菌药物使用率和使用强度控制、临床应用监测与评估及干预、临床微生物标本检测和细菌耐药监测、医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理、抗菌药物处方点评、通报和诫勉谈话等制度。

   （五）巩固技术支撑体系。二级以上医院应设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，承担抗菌药物临床应用相关专业培训任务，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作，不断提高相关人员专业技术水平。并加强对数据统计的管理，确保上报信息的准确及时。

   （六）加强信息化建设。各医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。根据需要开发并通过技术手段，实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；加强对抗菌药物电子处方的管理和点评力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警等。

   （七）建立奖惩并重制度。各医院应将抗菌药物临床应用合理性评估结果，作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容。加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员改变不良用药习惯，树立科学使用抗菌药物的氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。

   （八）深化严格基层用药管理。各区县卫生局要按照有关通知和要求，加强对二级及以下医院抗菌素临床应用管理。按照《北京市卫生局关于规范基层用药和医疗行为的通知》（京卫医字〔2011〕290号）要求，在辖区内认真组织开展针对规范合理用药，优先使用基本药物，控制门诊输液和抗生素、激素使用等内容的培训和专项检查。要将此项工作的开展情况列入对基层医疗机构绩效考评的重要指标，作为以奖代补的重要参考依据。建立门诊输液、抗生素、激素超量使用预警机制，采取有效的临床干预措施。

    五、有关要求

   （一）信息报送

    1.各单位于5月30日前，上报“2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案”、信息统计联系人及联系方式。

    2.2011年数据上报至5月份，从6月份开始，医院每月10日前按2012年要求上报“医疗机构抗菌药物临床应用月统计表”（见附表 1）和“医疗机构抗菌药物采购目录及使用情况月统计表（见附表2）”，区县卫生局每月15日前上报“区、县卫生局抗菌药物使用情况月统计表”（见附件3）

    3. 5月30日前，上报“医疗机构抗菌药物采购目录备案表（见附件4）”。

    4. 2012年抗菌药物专项整治活动情况总结，于11月15日前报市卫生局。

    所有信息报送均要求纸制加盖单位公章传真到市卫生局药械处，电子版发送到专用邮箱。

   （二）专项检查

    北京市卫生局将在自查的基础上，结合2012年“医疗质量万里行”、“三好一满意”和医院评审等工作，适时组织开展抗菌药物临床应用专项检查。

    市卫生局将对存在抗菌药物临床不合理应用问题的有关三级医院进行相应处理。各区县卫生局负责辖区内存在抗菌药物临床不合理应用问题二级及以下医院的查处工作。

   （三）重点抽查

    市卫生局将在卫生部组织检查的基础上，重点对二级医院进行抽查。

   （四）总结交流

    1.自我总结。二级及以下医疗机构的总结工作由各区县卫生局组织实施。各三级医院自行组织总结。主要总结抗菌药物临床应用专项整治活动中取得主要成效、特色的经验做法、发现的主要问题、对存在问题的有关科室及人员的处理情况等，并提出下一步的工作安排。

    2.全市总结。市卫生局将适时召开工作交流会或工作汇报会。并部署北京市2013年抗菌药物临床应用专项整治活动。

    附件1

    医疗机构抗菌药物临床应用月统计表

   医疗机构名称：                   数据收集时间:    年  月  日-   年  月  日

联系人：                                 E-mail：

联系电话：

    附件2：

    医疗机构抗菌药物采购目录及使用情况月统计表

    医疗机构名称：                                                       数据收集时间:    年   月   日-    年   月   日

    联系人：                                 E-mail：

    联系电话：

    注：如果是临时采购，在“临时采购备注”中注明