各县区医疗保障局、发展和改革委员会、卫生健康委员会、市场监督管理局，市属开发区有关单位，各定点医药机构：
为规范医疗保障信用管理工作，推进诚信医保建设，保障基金安全，现将《东营市定点医药机构医保信用管理办法》印发给你们，请结合实际贯彻执行。
东营市医疗保障局 东营市发展和改革委员会
东营市卫生健康委员会 东营市市场监督管理局
2023年4月23日
（此件主动公开）
东营市定点医药机构医保信用管理办法
第一章 总 则
第一条 为健全以信用为基础的新型监管机制，推进诚信医保建设，促进医疗保障事业可持续发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《山东省社会信用条例》、《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》（鲁医保发〔2022〕39 号）等有关规定，制定本办法（以下简称本办法）。
第二条 本办法所称定点医药机构医保信用管理，是指医疗保障部门依据相关法律法规、协议约定，对医疗保障领域定点医疗机构和定点零售药店开展信用信息归集、信用评价，并依据评价结果实施信用分级分类监管、信用奖惩，以规范定点医疗机构和定点零售药店合法合规合理使用医疗保障基金的行为。
第三条 东营市各统筹区医保定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）的医保信用管理工作，适用本办法。
第四条 定点医药机构医保信用管理应遵循依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享、奖惩结合的原则，维护定点医药机构的合法权益。
第五条 市级医疗保障行政部门负责制定信用管理的具体
实施细则，组织属地定点医药机构医保信用评价工作。市级医疗保障经办机构负责属地定点医药机构医保信用评价的具体工作，也可委托符合资质的第三方信用服务机构开展信用评价工作。市级医疗保障行政部门负责属地医保信用评价信息平台管理，县级以上医疗保障部门组织开展医保信用评价信息数据采集、上传、记录、存储和应用。
第二章 信用承诺
第六条 信用承诺是指定点医药机构以规范形式向社会作出书面承诺。承诺内容包括依法依规使用医保基金、自律管理、诚信服务、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受惩戒等。
第七条 信用承诺主要内容包括：
（一）遵守国家和地方医疗保障相关法律法规；
（二）严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，自觉维护医保基金安全；
（三）积极接受医疗保障部门依法依规开展的监督检查和信用评价；
（四）自觉接受行业组织、社会公众、新闻舆论的监督；
（五）承诺内容向社会公开。
第三章 信用信息归集
第八条 信用信息归集是指医疗保障部门对医疗保障基金使用和监管过程中涉及的定点医药机构信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式为数据交互和手工采集。
第九条 医保信用信息主要来源于医保业务平台、医保智能监控系统、医保基金监管稽核及日常审核、政务大数据平台、 公共信用信息平台等。
第十条 市级医疗保障行政部门负责组织制定全市医保信用信息归集目录清单并定期更新，明确定点医药机构信用信息采集范围、采集标准及采集方式。各级医疗保障部门分别负责本辖区内信用信息归集工作。
第十一条 市级医疗保障部门负责建立定点医药机构医保信用信息数据库，各级医疗保障部门及时、准确记录定点医药机构的信用行为，并实现动态更新，做到可查可核可溯。
第十二条 各定点医药机构应主动向所属医疗保障部门上报信用信息。定点医药机构应当对其提供信息的合法性、真实性、完整性负责。
第十三条 医保信用信息数据库应包括基础信息、良好信息、不良信息和其他信息。
（一）基础信息。包括定点医药机构登记名称、统一社会信
用代码、医保编码，法定代表人的姓名、证件类型、证件号码，定点医药机构信用承诺等。
（二）良好信息。包括政府部门对定点医药机构的表彰、奖
励、通报表扬等。
（三）不良信息。包括定点医药机构在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章、制度或服务协议的信息，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息，以及经有关部门认定的其他不良信息。
（四）其他信息。包括舆情信息、异议处理、信用修复等。
第四章 信用评价
第十四条 定点医药机构医保信用评价的内容主要包括，是否按照有关法律、 政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金等。医疗保障经办机构或委托的第三方信用服务机构从协议履行、基金使用、医药服务、行业规范等方面对定点医药机构开展信用评价。
第十五条 医疗保障部门按照定点医药机构信用信息归集及评价标准分别展开评价，信用评价采用“千分制”，评级基本分值1000分，在此基础之上，设置减分项、加分项两类指标。医保信用评级根据赋分标准，采用基准分递增（减）、标杆最优、实际值中优等方法打分。
评价指标实行动态管理，根据工作安排或政策调整等，医疗保障行政部门可对下一评价周期的评价指标予以调整。
第十六条 评价周期内根据各定点医药机构得分情况，医保信用等级从高到低依次分为A+、A、B、C、C-、D、D-七个等级。
第十七条 同一案件或一次检查中，定点医药机构有多次同一评价指标扣分情形的，按一次（例）行为予以扣分，有两种以上扣分情形的，扣分分值累计计算。
定点医药机构医保信用评价信息涉及的情形未消除的，在下一周期继续作为评分依据。
第十八条 签署医保定点协议不满一年的定点医药机构不参与信用评价。
第十九条 定点医药机构医保信用等级以自然年度为评定周期，每年的信用评级根据上一年度信用评级结果结合当年守信情况进行动态调整。
定点医药机构医保信用等级评价结果自公布起至下一评价结果公布之日内有效。
第五章 异议处理
第二十条 市级医疗保障部门将拟确定的信用评价结果通过各级医疗保障部门反馈定点医药机构。定点医药机构对其信用评价结果存在异议的，可在15个工作日内向所属医疗保障部门提出异议申请，说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议
申请的视为无异议。
第二十一条 信用异议申诉可以向所属医疗保障部门申请，申请材料包括：
（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；
（二）有关证据材料。
第二十二条 各级医疗保障部门收到异议申请后，按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内告知申请人。情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。
第六章 评价结果应用
第二十三条 医疗保障部门应按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果，对定点医药机构进行分级分类监督管理。
第二十四条 定点医药机构信用评价结果应用于定点医药机构的协议管理、日常监管、基金预付、年度考核、联合奖惩等方面。
（一）对信用等级评定为A+级的定点医药机构，按照下列规定进行管理：
1.年初预拨资金按上年度结付率的102%拨付；
2.降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署等进行监督检查外，不另行对其开展检查；
3.连续两年评定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现
场检查；
4.通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬；
5.医保评比表彰予以适当倾斜；
6.其他鼓励性措施。
（二）对信用等级评定为A、B级的定点医药机构，按照下列规定进行管理：
1.年初预拨资金按上年度结付率的98%拨付；
2.采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。
（三）对信用等级评定为C、C-级的定点医药机构，按照下列规定进行管理：
1.年初预拨资金按上年度结付率的96%拨付；
2.采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。
（四）对信用等级评定为D、D-级的定点医药机构，按照下
列规定进行管理：
1.作为日常监督检查或者抽查的重点，增加监督检查频次；
2.年初预拨资金按最低比例拨付；
3.连续两年被评为D、D-级的，解除服务协议；
4.法律、法规规定的其他惩戒方式。
第二十五条 医疗保障行政部门应当建立信息披露制度，在
每年信用评价结果评定后，将确定的定点医药机构医保信用等级
在本部门或政府网站上公示。及时将评价结果及医疗保障领域的重点监管对象推送至市信用信息平台，并在信用中国（山东东营）网站向社会公开。
第七章 信用修复
第二十六条 医疗保障行政部门建立信用修复制度。信用修复仅适用于定点医药机构被认定且记入医保信用信息数据库的失信信息的信用修复活动，信用修复包括自然修复和依申请修复。
定点医药机构失信信息自认定之日起满5年后不再公示，视为自然修复。
定点医药机构为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障经办机构提出申请并被确认的，视为依申请修复。
第二十七条 定点医药机构已主动纠正失信行为、消除不良影响、履行处理决定的，可向所属医疗保障部门申请修改，申请材料包括:
（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据;
（二）有关证据材料。
第二十八条 医疗保障部门收到信用修复的申请后，按规定对申请进行调查核实，并于15个工作日内给予回复，情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。
第八章 附则
第二十九条 本办法由东营市医疗保障局负责解释。
第三十条 本办法自2023年5月1日起实施，有效期至2025年4月30日。《东营市医疗保障局关于印发〈东营市医疗保障信用管理办法〉的通知》（东医保发〔2021〕21号）、《东营市医疗保障局关于印发〈东营市医疗保障信用修复管理办法（试行）〉的通知》（东医保发〔2021〕25号）同步废止。
附件1
医保信用等级分级
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信用等级
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分数参考区间
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A+级
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1050分及以上
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A级
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950-1049分
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B级
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900-949分
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C级
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850-899分
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C－级
|
720-849分
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D级
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650-719分
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D－级
|
650分以下
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