为做好2021年自治州城乡居民基本医疗保险保障工作，依据自治区医保局、财政局、税务局《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》精神，昌吉州医保局起草了《关于做好2021年自治州城乡居民基本医疗保障工作的请示》（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

公众可在9月5日前提出意见和建议，以电子邮件的形式向我局反映。

电子邮箱：xjcjzybj@163.com

昌吉州医疗保障局

2021年8月20日

关于做好2021年自治州城乡居民基本医疗

保障工作的通知（征求意见稿）

    为贯彻落实自治区医疗保障局、财政厅、税务局《关于做好2021年我区城乡居民基本医疗保障工作的通知》精神，经州人民政府同意，现就做好2021年自治州城乡居民医疗保障（以下简称“居民医保”）工作有关事项通知如下：

一、继续提高城乡居民医保筹资标准

为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。

（一）提高居民医保财政补助标准。居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年635元。即：在国家规定财政补助标准580元基础上，各县市财政继续按2020年55元的标准增加补贴。对持居住证参加当地居民医保的，按当地居民相同标准给予补助。各县市财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。

（二）调整大病保险人均筹资和起付标准。2021年大病保险人均筹资标准达到102元，大病起付线按照昌吉州2020年城乡居民人均可支配收入的50%确定，特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线降低50%。

（三）同步提高2022年居民医保个人缴费标准。2022年居民医保个人缴费标准提高40元，达到人均360元，其中：成年人390元，大中专学生、中小学学生和学龄前儿童290元。2022年城乡居民医保集中参保缴费期为2021年9月1日至2021年12月31日。完善医疗救助分类资助参保政策，对特困人员给予全额资助，对低保对象、脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口等按自治区规定的各类资助参保标准执行。

二、巩固完善居民医保待遇

（一）做好医疗保障待遇清单落地工作，严格执行基本医疗保障支付范围和标准，逐项按期清理。

（二）进一步巩固住院待遇保障水平，政策范围内基金支付比例稳定在70%左右，完善门诊慢性病、特殊疾病待遇保障和普通门诊统筹，做好待遇衔接。持续抓好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落实，将规范化管理的和按诊疗规范确诊的“两病”人群全部纳入“两病”门诊用药保障机制，实现“两病”患者用药保障全覆盖。扎实开展“两病”门诊用药示范城市活动。

（三）规范待遇享受等待期（以下简称“等待期”）设置，对居民医保在集中参保期内参保缴费的、在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及新生儿、农村低收入人口、城镇特困人员、低保对象等特殊群体，不设等待期。

三、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略

（一）进一步巩固拓展医保脱贫成果，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。严格落实“四不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，分类落实好脱贫人口各项医疗保障待遇。

（二）建立防范化解因病返贫致贫长效机制，做好特困人员、低保对象、返贫致贫人口参保全覆盖监测、住院医疗费用救助监测和高额费用负担患者因病返贫致贫风险监测，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围，依申请落实医疗救助政策。要统筹完善托底保障措施，加大门诊慢性病、特殊疾病救助保障，对规范转诊且在自治区内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

四、加强医保支付管理

切实抓好《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》贯彻落实，进一步简化、优化医药机构医保定点工作，及时将符合条件的医药机构纳入医保定点范围。着力推进医保支付方式改革，加强医保目录管理，严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，制定特殊药品使用管理办法，建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制，健全谈判药品落地监测机制。使用国家统一医保编码，规范基本医保医用耗材和医疗服务项目管理。

五、加强药品耗材集中带量采购和价格管理

做好国家和自治区组织药品和医用耗材集中带量采购落地实施工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策，做好采购协议期满后的接续工作。重点抓好医疗机构使用和按时回款等工作，落实预警和缓支机制。对不能按时配送到位的企业要开展约谈。进一步深化医疗服务价格改革，切实担负起初审职责，指导医疗机构做好医疗服务价格动态调整前期准备工作，建立健全市场经济条件下政府管理药品价格的常态化机制。

六、加强基金监督管理

抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实，做好宣传培训工作。加强基金监督检查，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”开展欺诈骗保专项整治。建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，推进规范执法。推动大数据应用，优化完善智能监控子系统功能，提高监管效能。加强综合监管，整合监管资源，充分发挥医保行政监管、经办稽核等作用和第三方专业力量。健全协同执法、一案多处工作机制。健全完善举报奖励机制，加大宣传曝光力度，营造维护基金安全的良好氛围。

七、加强医保公共管理服务

继续做好新冠肺炎患者医疗费用结算和跨省就医医保费用全国清算工作，及时结算新冠疫苗及接种费用。全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，实施医保公共服务标准化规范化建设。推进医保经办标准化窗口和服务示范点建设。增强基层医疗保障公共服务能力，将城乡居民、灵活就业人员参保登记、信息变更、信息查询，异地人员安置备案等7项医保政务服务事项延伸至乡镇（街道）、村（社区）办理，推进医疗保障公共服务纳入县乡村公共服务一体化建设，探索通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量。规范商业保险机构承办大病保险的管理服务。继续推进医保电子凭证激活与使用，激活率达到60%。全面推开医保电子凭证的应用，陆续覆盖到所有定点医院、定点药店。推进医保经办管理服务与网上政务服务平台等有效衔接，坚持传统服务方式与智能服务方式创新并行，提高线上服务适老化水平，优化线下服务模式，保障老年人、重度残疾人等特殊人群顺畅便捷办理业务。

优化普通门诊费用跨省直接结算服务，扩大普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围，全州二级以上公立医疗机构和每个县市至少2家零售药店实现普通门诊费用跨省直接结算。

八、工作要求

各县市要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实加强组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。一是全面实施全民参保计划，强化县市政府责任，做好参保情况清查，确保完成年度参保缴费任务，乡镇政府要确保乡镇村组信息正确，源头上推动社会保险费征收服务网格化管理，及时对社保系统内异地参保等人员做停保、终止处理，确保数据准确，征收底数明确。加强部门数据比对和动态维护，精准锁定未参保人群，形成自治州比较完整的参保和未参保数据库。减少漏保断保，实现应保尽保。以本地区非就业居民为参保扩面对象，加大重点人群参保扩面力度，杜绝发生参保空档期。二是发挥税务部门征管主体作用，加强州、县市医保、税务部门间经办联系协作，制定征缴宣传方案，明确职责分工，创新宣传方法，拓展宣传渠道。三是完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式，优化参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。坚持线上与线下结合，推进参保人员办理参保登记、申报缴费、查询信息、欠费提醒等“一次不用跑”。推进6个高频事项跨省通办，10个事项州内通办。