各区、县医保局，财政局，卫生健康局，市医疗保障事务中心：
为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，优化费用结算流程，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅 关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）、《四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法》（川医保规〔2023〕8号）文件精神，结合我市实际制定以下细则，现印发你们，请认真贯彻执行。
自贡市医疗保障局自贡市财政局
自贡市卫生健康委员会
2024年12月25日
自贡市基本医疗保险结算费用预付
管理实施细则
第一章 总则
第一条 为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅 关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）、《四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法》（川医保规〔2023〕8号）文件精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则所称结算费用预付，是指医保经办机构(以下简称经办机构)按照本办法所定预付标准，提前向定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用的方式，所支付资金称为预付金，是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感的周转金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出、不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。
预付金分险种、本地、异地（以下简称基金类别），预付金纳入医保协议管理。
第二章 预付条件及标准
第三条 预付条件。定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向所属经办机构申请预付金。申请预付金的定点医疗机构应符合以下条件：
（一）严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，住院医疗费用正常结算满一个自然年度以上，连续12个月无中止医保协议；
（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力，且无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；
（三）积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务。药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。
（四）纳入自贡市总额控制结算管理范围或总额控制下DRG付费方式管理，并根据上年度医疗机构职工基本医疗保险住院统筹基金、居民医疗保险住院基金及省内异地结算支付总额，分别确定额度标准为职工医保50万元、居民医保100万元、省内异地10万元；
（五）通过省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医保局通报的情形；
（六）积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，连续12个月无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。
第四条 预付标准。以定点医疗机构上年度职工基本医疗保险住院统筹基金、居民医疗保险住院基金及省内异地上年度结算基金月均支付额为基数，确定预付金额度。在省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的定点医疗机构，预付系数为1倍。未实现“三流合一”的定点医疗机构，预付系数根据自贡市医疗机构上年度平均药品和卫生材料收入占比确定。上年度医疗机构平均药品和卫生材料收入由卫健部门提供。
公式:
预付额度＝基数*预付系数（1）
未实现“三流合一”预付系数＝1-〔（药品收入+卫生材料收入）/医疗收入〕
对定点医疗机构的预付额度分基金类别分别进行测算。全市异地就医结算费用预付总额由四川省异地结算中心根据上年度异地就医结算月均费用及预付标准测算下达，市医疗保障事务中心按规定筹集上缴。
第五条 如突发重大公共卫生事件等特殊情况时，经医保部门与财政部门会商后适度调整预付金规模。
第三章 预付程序
第六条 预付程序。预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的各级经办机构负责。具体流程：
（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年1月10日前按管理权限向经办机构提出预付医疗费用书面申请（见附件1）。
（二）核定额度。各级经办机构按本细则规定，对提出申请的定点医疗机构预付资格进行审核，对符合条件的，按照规定核定预付金额度（见附件2）。异地就医结算费用预付金额度由市医疗保障事务中心核定，并在四川省异地结算中心对我市的异地就医结算费用预付总额中拨付。
（三）资金申报。各区（县）医保局于每年1月25日前，将辖区内审核的定点医疗机构预付金明细表（见附件3），按基金类别分别提交市医疗保障事务中心。2月20日前，市医疗保障事务中心汇总并按程序报市医保局审定后，向市财政部门提交资金拨付申请。
（四）拨付资金。市医疗保障事务中心于每年3月20日（节假日顺延）前将各区县申请的预付金按基金类别分别拨付到各区县对应的基金支出账户。各级经办机构按核定的预付金额度，于每年3月31日（节假日顺延）前拨付到定点医疗机构基本存款账户。
（五）年底清算。各级经办机构应在当年12月15日前，全额收回预付金或从结算费用中全额抵扣预付金，并于12月25日前上缴市医疗保障事务中心基金支出户，市医疗保障事务中心于12月28日前上缴市财政专户。经办机构未及时上交预付金，市医疗保障事务中心暂不受理次年预付金申请。
当年12月15日前，未按规定缴回异地就医结算费用预付金的定点医疗机构，各级经办机构暂不受理其次年预付金申请。
第四章 预付金收回
第七条 定点医疗机构有下列情形之一的，各级经办机构应及时收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。
（一）被中止或解除医保协议;
（二）分立或合并;
（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；
（四）有财产被保全；
（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；
（六）隐瞒事实弄虚作假获得拨付资格或被查实提供虚假财务报表等方式骗取预付金；
（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；
（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；
（九）国家、省规定或者医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。
第八条 存在第七条所列情形的，各级经办机构督促定点医疗机构在5个工作日内交回预付金。在收回预付金前，经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。
如发生无法收回预付金情形，经办机构应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由医疗保障部门和财政部门报人民政府批准后予以核销。核销的预付金应在备查簿中保留登记。
第五章 预付金管理和核算
第九条 预付金应当用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。
定点医疗机构应加强预付金管理，单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用，定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。
第十条 职工医保统筹基金累计结余可支付月数达到12个月以上，居民医保基金累计结余可支付月数达到6个月以上，可实行医疗保险结算费用预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算方式预计本年赤字的不能预付。异地就医结算费用预付不受累计结余可支付月数限制。
第十一条 各级经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。
第六章 预付金监督
第十二条 定点医疗机构以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。
第十三条 医疗保障部门、财政部门、卫生健康部门根据各自职责对预付金使用管理进行监督，将定点医疗机构预付金申请材料的真实性和定点医疗机构预付金的使用范围，纳入医疗机构监管和医疗保障基金使用监督检查范围。
各级经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。每年年底主动向社会公布预付金拨付情况和计算方法，自觉接受监督。
第十四条 卫生健康部门应加强卫生行业综合监管，指导定点医疗机构规范开展医疗服务，督促定点医疗机构配合医保部门加强医保业务制度和信息系统建设。向医保部门提前通报定点医疗机构将要发生注销执业许可证等情况。
第十五条 医保部门工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。
第十六条 违反本实施细则，涉嫌违纪的，移送纪检监察机关，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第十七条 本实施细则由市医保局负责解释。国家和省另有规定或遇重大政策调整，从其规定。
第十八条 本实施细则自2025年1月1日起施行，有效期5年。原《自贡市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》（自医保发〔2022〕34号）同步废止。