各区卫生健康委，北京胸科医院、北京老年医院、解放军总医院第八医学中心，北京结核病控制研究所，北京防痨协会：

为进一步规范我市结核病定点医疗机构诊疗服务，提升全市结核病诊疗工作质量，我委组织制定了《北京市结核病定点医疗机构诊疗质量控制工作制度（试行）》《2021年北京市结核病定点医疗机构诊疗质量评估工作方案（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：北京市结核病诊疗质控专家库成员名单

北京市卫生健康委员会

2021年7月5日

北京市结核病定点医疗机构诊疗质量控制

工作制度（试行）

结核病诊疗质量直接关系防治效果，是结核病防治的关键环节。为加强对全市结核病定点医疗机构结核病诊疗工作管理，落实相关临床路径、诊疗规范要求，保障对肺结核（含耐药肺结核）患者提供规范化诊疗服务，根据《北京市遏制结核病行动计划实施方案（2019—2022年）》，特制定本制度。

一、质控对象及内容

（一）质控对象

市、区两级结核病定点医疗机构。

（二）质控内容

1.《肺结核诊断》（WS288-2017）、《结核病分类》（WS196-2017）、《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》、《北京市结核病防治工作规范（2020年版）》和《耐药结核病化学治疗指南》等文件的执行情况。

2.登记管理肺结核患者的病案信息记录的完整性，结核病管理信息系统的信息录入及时性和准确性。

3.普通肺结核患者的诊断及治疗，包括相关检查、诊断、抗结核治疗方案（包括用药剂量）、随访检查及转归判定等工作开展的规范性，病原学阴性肺结核患者病例讨论制度落实情况。

4.利福平耐药肺结核患者诊断及治疗，包括耐药可疑者的耐药筛查，利福平耐药肺结核患者诊断、抗结核治疗方案、随访检查及转归判定等工作的规范性。

二、质控措施

（一）组织全市耐药及疑难病例讨论会

北京防痨协会按照《北京市结防系统利福平耐药及疑难结核病历讨论制度》（另发）定期组织全市耐药及疑难病例讨论会。对在首都医科大学附属北京胸科医院、解放军总医院第八医学中心及北京老年医院等医疗机构门诊治疗常住人口利福平耐药患者开展病例研讨。

（二）组织全市结核病规范化诊疗培训

每年一次开展市级培训，对区级结核病诊疗定点医疗机构开展肺结核规范诊疗、耐药结核病防治等内容的培训。

（三）组织对市级定点医疗机构的专项培训

每年一次开展市级结核病诊疗定点医疗机构专项培训，贯彻实施《北京市结核病防治工作规范（2020年版）》和《市级定点医疗机构收治肺结核患者系统管理工作规范》。

（四）组织对全市定点医疗机构诊疗质量评估

1.定点医疗机构自查

市、区两级定点医疗机构根据《北京市结核病定点医疗机构诊疗质量评估工作方案》，每年开展一次结核病诊疗质量自查。内容包括：病案信息记录及病例管理质量、使用合理方案进行抗结核治疗、病原学阴性肺结核患者诊断和鉴别诊断、耐药可疑者开展耐药筛查、肺结核患者全程管理及治疗转归判定等情况。通过自查发现工作中存在的问题并及时整改。

2.市级结核病诊疗质量的现场评估

组织结核病诊疗质控专家库成员，根据《北京市结核病定点医疗机构诊疗质量评估工作方案》，每年对全市结核病定点医疗机构开展一次结核病诊疗质量现场评估，通过现场评估发现工作中存在的问题，提出改进建议。撰写评估报告报北京市卫生健康委员会（以下简称市卫生健康委）并反馈给各定点医疗机构。

三、保障措施

1.市卫生健康委每年印发年度结核病诊疗质量控制工作方案，并将全市结核病诊疗质量控制工作作为全市结核病防治重点工作部署。

2.工作预算中每年设立专项经费开展全市结核病诊疗质量控制工作。

2021年北京市结核病定点医疗机构

诊疗质量评估工作方案（试行）

为贯彻落实《北京市遏制结核病行动计划实施方案（2019-2022年）》关于建立结核病临床诊疗质控制度、提升结核病诊疗服务质量的要求，我委将加强全市结核病诊疗质控工作纳入了2021年全市疾控工作要点，为保障此项工作有序开展，特制定本工作方案。

一、评估内容

1.病案信息记录质量：评估病案信息记录的完整性、准确性和合理性。

2.病原学阴性病例：评估诊断的规范性（避免误诊、漏诊或过诊）。

3.病原学阳性病例：评估标准化方案的使用情况（包括药物构成、药物剂量及给药途径）。

4.耐药高危人群：评估药敏检测开展情况。

5.利福平耐药患者：评估治疗方案的合理性（包括药物构成、药物剂量及给药途径）及规律复诊情况。

6.各定点医疗机构诊疗工作开展情况：开展诊疗项目、接诊患者数、初诊患者数、诊断患者数、收治患者数、分子生物学检查开展情况、确诊病例中病原学阳性病例所占比例、收治患者治疗成功情况、耐药患者发现及收治情况等。

二、方法及步骤

（一）定点医疗机构自查

定点医疗机构按照本工作方案内容开展自查工作。

1.根据本机构诊疗服务项目开展情况，填写结核病定点医疗机构诊疗服务项目表（附表1）。

2.按照结核病管理信息系统的登记号顺序抽取如下病历：

（1）2021年1月1日起登记管理的初治病原学阴性病历10份，按要求填写病原学阴性肺结核患者诊疗质量评估表（附表2）；

（2）2021年1月1日起登记的复治S+/初治2个月以上S+病历5份（不足5份的抽取全部病历），按要求填写耐药高危人群诊疗质量评估表（附表3）；

（3）2021年1月1日起登记的利福平敏感病原学阳性肺结核病历10份，按要求填写利福平敏感肺结核患者诊疗质量评估表（附表4）；

（4）市级定点医疗机构2021年1月1日起登记的利福平耐药肺结核病历5份，按要求填写利福平耐药肺结核患者诊疗质量评估表（附表5）。

3.按照自查报告要求（附表6）完成自查报告。

各定点医疗机构于2021年7月15日前提交电子版表格及自查报告至北京防痨协会邮箱(bjflxh@wjw.beijing.gov.cn)。

（二）现场分类评估

组织结核病诊疗质控专家库成员，根据《北京市结核病定点医疗机构诊疗质量评估工作方案》对市区定点医疗机构诊疗质量进行现场分类评估，通过听取汇报、核查肺结核患者病历（4份初治病原学阴性病历、2份复治S+/初治2个月以上S+病历、4份利福平敏感病原学阳性病历、2份利福平耐药病历）、座谈、现场访谈等形式完成现场评估，并向定点医疗机构反馈初步意见。

完成全市诊疗质量评估工作后，撰写评估报告报北京市卫生健康委员会。