西宁市、海东地区、各自治州卫生局、人力资源和社会保障局：
    为贯彻落实省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号）精神，根据省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅印发的《关于进一步提高全省新型农村合作医疗保障水平工作方案的通知》（青卫农〔2011〕11号），省卫生厅、省人力资源和社会保障厅制定了《青海省新型农村合作医疗补偿办法（2011版）》，现印发给你们，请认真执行。

青海省卫生厅      

青海省人力资源和社会保障厅

 二○一一年六月一日    

（发至县）

青海省新型农村合作医疗补偿办法（2011版）

第一章总则

    第一条为进一步巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断完善补偿政策措施，提高保障水平，根据省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号）和省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅印发的《关于进一步提高全省新农合保障水平工作方案的通知》（青卫农〔2011〕11号），制定本办法。

第二章筹资标准及基金划分

    第二条新农合筹资标准为：中央财政补助资金每年每人124元，地方财政补助资金每年每人136元，农牧民个人缴纳每年每人40元，年人均筹资标准为300元。
地方财政补助资金按照省级120元、州（地、市）级不低于8元、县（区、市）级不低于8元的标准分级承担。
    第三条新农合基金按保障功能和用途，分为住院统筹基金、门诊基金、大病补充医疗保障基金和风险基金四部分，并分项列账，按照各自比例和用途使用。当年结余基金转入下年度相应分项基金。
    （一）住院统筹基金。人均225元，用于住院医药费用补偿。
    （二）门诊基金。人均55元，其中家庭账户人均40元，用于门诊医药费用补偿，也可用于健康检查费用或支付住院医药费用个人自付部分。门诊统筹人均15元，用于22种特定慢性病门诊医药费用补偿。
    （三）大病补充医疗保障基金。人均15元，用于住院医药费用首次常规补偿后，个人自付费用仍在3000元以上大额医药费用的再次补助。
    （四）风险基金。人均5元，用于弥补住院统筹基金、门诊统筹基金、大病补充医疗保障基金的透支，也可经过一定的审批程序后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用补偿。风险基金达到统筹地区当年筹资总额的10%后不再提取，人均5元的风险基金纳入住院统筹基金。

第三章补偿范围及方式

    第四条符合青海省新农合报销药品目录和青海省新农合诊疗项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合补偿范围。
    下列医疗费用不纳入新农合补偿范围：
    （一）应当从工伤保险基金中支付的；
    （二）应当由第三人负担的；
    （三）应当由公共卫生负担的；
    （四）境外就医的。
    医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
    第五条慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析等22种特定慢性病门诊医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。  
特定慢性病门诊费用补偿先从家庭账户基金余额中支出，剩余费用从门诊统筹基金中支付。 
    第六条农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入补偿范围，如另有补偿规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入补偿范围。
    第七条农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地补偿。参合农牧民转为城镇户籍的，享受当年新农合待遇直到保障年度期满。
在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的补偿按照发生费用时的标准执行，住院费用的补偿按照出院时的标准执行。
救助对象等享受特殊补偿的参合农牧民，按照发生费用时的身份属性执行相应的补偿标准。
    第八条住院医药费用补偿计算方法。每例住院病人医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用为补偿基数，补偿基数再乘以相应定点医疗机构补偿比例，即为新农合补偿额。
    非救助对象，经补偿后个人自付医药费用（不含住院起付费用和自费费用）达到大病补充医疗保障补助条件的，按大病补充医疗保障补助的规定再次给予补助，即为新农合补偿额。
救助对象，经新农合补偿后的剩余医药费用（含住院起付费用，不含自费费用），按民政医疗救助的相关政策规定直接进行救助，不再进行新农合大病补充医疗保障补助。
  

第四章门诊费用补偿

    第九条家庭账户内支付普通门诊医药费用，不设起付线及补偿比例，按实际发生的医药费用进行补偿，补偿封顶线为家庭账户余额。
第十条特定慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加补偿，不设起付线，年终一次性结算。补偿比例为：1000元以内部分补偿60%，1001元以上部分补偿40%。每人每年最高支付限额1000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额3000元。
    参合农牧民特定慢性病对象的确定，由本人提出申请（附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明），报乡镇经办机构初审，符合特定慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核，符合特定慢性病诊断标准的，发放相应证件，纳入特定慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。

第五章住院费用补偿
  

    第十一条在定点医疗机构住院的，每次医药费用补偿起付线标准分别为省级500元，州（地、市）级350元，县（市、区）级100元，乡镇级（社区服务中心）50元。产妇住院分娩不设起付线。
第十二条低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员（以下统称救助对象）住院医药费用补偿时，个人承担的起付费用，由医疗救助基金救助。
    第十三条住院医药费用实行分级按比例补偿。补偿比例为乡级定点医疗机构90%、县级定点医疗机构80%、州级定点医疗机构70%、省级定点医疗机构60%。
第十四条产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，由专项资金补助500元，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额900元，首先由专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担；超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。高危孕产妇在中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由专项资金补助500元，剩余部分再按照普通疾病住院医药费用的补偿规定报销。
    第十五条住院医药费用经核算应得补偿额低于住院医药费用25%的，按25%给予保底补偿。住院医药费用保底补偿额不得超过最高支付限额。住院医药费用保底补偿额与核算应得补偿额之间的差额由医疗机构承担。
    第十六条救助对象经过新农合首次常规补偿后，按照医疗救助的规定进行救助。两项补偿的合计补偿额不得超过发生住院医药总费用总额。
    第十七条参合农牧民在外地务工地住院的，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以补偿。
    第十八条救助对象以及非救助对象的重度残疾人（即残疾等级为一级、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾和精神残疾人，下同），住院医药费用补偿比例提高5个百分点。
    第十九条住院医药费用中，国家基本药物和青海省增补药物补偿比例提高5个百分点。中藏医药诊疗项目及药品的补偿比例提高5个百分点。
所使用的药品既是国家基本药物又是中藏药的，补偿比例合计提高5个百分点。
救助对象及非救助对象的重度残疾人使用的国家基本药物和青海省增补药物、中藏医药费用部分，补偿比例再提高5个百分点。
    第二十条儿童先心病和白血病救治实行定点医疗机构救治和住院医药费用限额付费，救治医药费用新农合补偿70%，并由医疗救助基金给予救助，不再进行大病补充医疗保障补助。具体实施方案由省卫生厅会同省人力资源和社会保障厅、省民政厅另行制定。
    第二十一条重度精神病，乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤的手术、放疗、化疗，终末期肾病的器官移植、透析三类重大疾病在县及县以上定点医疗机构住院的医药费用补偿比例提高10个百分点，不再进行大病补充医疗保障补助。按本办法第八条规定经新农合报销后，由医疗救助基金给予救助。具体实施方案由省卫生厅会同省人力资源和社会保障厅、省民政厅另行制订。
    属三类重大疾病的，不再重复享受救助对象及非救助对象重度残疾人、国家基本药物、中藏医药提高补偿比例的待遇。
    第二十二条住院医药费用年最高支付限额5.5万元，救助对象住院医药费用年最高支付限额6万元，儿童白血病住院医药费用最高支付限额10.5万元，三类重大疾病住院医药费用年最高支付限额6.5万元。

第六章大病补充医疗保障补助

    第二十三条住院医药费用按本办法第八条前款规定补偿后，个人自付医药费用仍在3000元（含3000元）以上的，同步再次给予大病补充医疗保障补助。其补助费用纳入年度最高支付限额范围。
救助对象按本办法第八条规定执行，儿童先心病和白血病按本办法第二十条规定执行，三类重大疾病按本办法第二十一条规定执行。
    第二十四条大病补充医疗保障补助实行分段按比例累加补偿，3000—10000元部分补助40%，10001—20000元部分补助30%，20001元以上部分补助20%。每人每年最高支付限额为8000元。

第七章医药费用补偿与结算

    第二十五条参合农牧民在省内各级定点医疗机构就医，医药费用实行垫付即时结报。
参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请住院医药费用补偿。费用补偿按照省级医疗机构补偿标准执行。
    交通事故、外伤等意外伤害的患者在定点医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票，知情告知同意书、身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构，经乡镇经办机构初审，提交县级经办机构，经调查核实后，按本办法相关规定处理。
    第二十六条定点医疗机构垫付的医药费用，由相关统筹地区新农合经办机构与医疗机构定期结算。
    各级经办机构和定点医疗机构，要充分应用新农合信息管理系统和医院信息管理系统，提高医药费用的垫付、审核及结算工作效率。
    第二十七条对救助对象医药费用的新农合补偿和医疗救助补偿实行一站式服务，各级定点医疗机构按照规定垫付新农合补偿费用和医疗救助费用，并与新农合经办机构定期结算。民政部门与新农合经办机构签订协议，预付部分资金，定期结算救助补偿费用。

第八章 医疗服务管理

    第二十八条参合农牧民就医必须到定点医疗机构。
    门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构。
    住院就医，在统筹地区内的定点医疗机构中自主选择。到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。
    急诊患者可先入院就治，并在出院前向统筹地区经办机构说明情况，并凭就治医院的急诊证明补办转院手续。
未办理转诊手续，到统筹地区以外的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按25%的补偿比例报销。
到省内非定点医疗机构住院就治的或未办理转诊手续到省外就治的，医药费用不予报销。
    第二十九条各级经办机构按照分级管理责任，建立健全医疗机构执行新农合政策措施的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。每年对定点医疗机构的督导、检查和考核不少于2次，覆盖面达到100%。
    第三十条定点医疗机构要严格执行新农合规定，提高服务质量，严格实行医药费用限额控制制度。
    （一）门诊医药费用。次均限额控制标准为：县级定点医疗机构控制在50元以下，乡级定点医疗机构控制在40元以下，村级定点医疗机构控制在30元以下。
    （二）住院医药费用。每例住院病人的自费药品和自费诊疗项目费用，与患者或家属（监护人）签署知情告知同意书的前提下，在住院医药费用总额中的限额控制标准为：乡级定点医疗机构控制在5%以内，州、县两级定点医疗机构控制在10%以内，省级定点医疗机构控制在15%以内。
    第三十一条各级新农合管理、经办机构对分级负责的定点医疗机构自费药品及自费诊疗项目控制情况、门诊单次医药费用控制情况，定期进行检查、考核和通报。对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以警示和书面告诫，并责令限期纠正；情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。
    第三十二条在全省各级定点医疗机构实行住院单病种质量控制和付费制度。单病种质量控制和付费具体标准由省卫生厅与人力资源和社会保障厅另行规定。

第九章附则

    第三十三条本办法与我省新农合原有关规定和制度不相一致的，以本办法为准。
    第三十四条各统筹地区卫生行政、人力资源和社会保障部门根据本办法（2011年版），制定本地区具体实施细则并严格执行。凡补偿规定与本办法不一致的地区，将本地区实施细则于2011年6月25日前报省卫生厅、人力资源和社会保障厅审核后，由统筹地区人民政府印发执行。
    第三十五条本办法由省卫生厅负责解释。
    第三十六条本办法自发文之日起执行。