各县市区卫计局，局直局管各医院：

为进一步强化对局直局管医院属地化、全行业管理,规范各医疗机构执业行为，维护医疗行业良好形象，促进各医院健康发展，更好地为人民群众健康服务，现就进一步加强局直局管医院属地化、全行业管理提出以下要求，望认真贯彻执行。     

一、严格遵守医疗机构属地化全行业管理原则，做到依法执业

各级各类医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，一律按照医疗机构属地化和全行业管理原则，均由所在地卫生计生行政部门统一规划、统一准人、统一监管。各级各类医疗机构要严格按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等法律法规要求，不断强化依法办院、依法治院意识，自觉接受各级卫生计生行政主管部门的监督管理。严格按照卫生计生行政部门核准登记的诊疗科目，开展诊疗活动。严禁超执业范围违法开展诊疗活动，严禁聘用非专业技术人员从事专业技术工作（或）使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。严格规范医务人员执业行为，医师必须按执业注册类别、地点、范围执业，从事临床岗位人员（包括麻醉、影像等）必须具有执业医师资格。护理岗位必须为注册护士，检验、药剂等卫技岗位需有相应学历和/或相应专业技术职称。取得执业助理医师资格的卫技人员必须在执业医师的指导下开展诊疗活动。不得转让、出租、出卖《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》。

二、始终坚持医院公益性，严格诚信经营

各医院要坚持“为人民健康服务，以病人为中心”的办院宗旨，克服急功近利、趋利行为的投资办院心态，做到诚信经营、服务群众，实现健康持续发展。各医疗机构必须明确自己的功能定位，严格按照审批床位运营经营，严禁盲目扩建、无序扩张，虹吸基层医务人员和病员。要严格医疗广告发布，刊登医疗广告须经市、县卫生计生行政部门审查，禁止未经审查批准发布医疗广告；禁止发布虚假违法医疗广告，广告内容不得以任何形式欺骗和误导公众。严禁通过互联网、散发小报、传单、名片等形式虚假宣传、扩大宣传。要避免出现小病大治、过度医疗和欺骗治疗等情况，严禁以回扣、医托等非法手段及擅自组织专家义诊、免费体检等欺骗、招揽病人行为，严禁通过虚假医疗广告、检查、诊断等医疗欺诈行为诱骗患者。

三、严格执行医疗核心制度，确保医疗安全

各级医疗机构要严格按照《医疗质量管理办法》的要求，夯实医疗机构安全管理主体责任和院长第一责任，不断完善院、科两级医疗质量管理组织建设，加强对重点专业、重点领域、重点部门、重点人群的质量控制与管理。强化首诊负责制度、三级查房制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、疑难病历讨论制度、死亡病历讨论制度、危重患者抢救报告和讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、病情告知制度、临床输血管理制度、手术分级管理、新技术准入管理等18项核心制度的落实，强制推进医疗安全预警和医疗质量安全事件报告制度，完善质量安全事件反馈机制，确保医疗质量与患者安全。严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的规定，认真规范门诊、急诊、住院等病历、处方书写；并在规定的时间内完成。要严格执行《医疗机构病历管理规定》，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。严格执行医疗护理技术操作常规，严格落实查对制度；凡一年有两次（含两次）以上严重违反医疗规章制度的医疗机构，卫生计生行政部门将给予一至六个月的暂缓校验期。规章制度不落实，医疗纠纷、医疗事故频繁发生的医疗机构，卫生计生行政部门将依法给予暂缓校验，限期整改，直至注销《医疗机构执业许可证》。

四、切实加强院感防控工作，严防院感事件发生

各医院要不断强化医院感染管理的危机意识。持续开展医院感染控制培训，完善医院感染管理院科两级管理体系建设，切实抓好岗位责任落实。重点加强消毒供应室、血液透析室、手术室、重症监护室、新生儿科、产房、腔镜室、口腔科、临床实验室等部门和环节管理，开展经常性的医院感染风险因素排查，落实医院感染日常监控与报告制度，防止和杜绝医院感染事件发生。落实传染病登记报告、消毒隔离、一次性医疗用品使用处置等各项规章制度。定期开展消毒与灭菌效果检测工作。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一灭菌，凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求，一次性医疗用品使用后应及时进行无害化处理。要加强医疗废物管理，按照规定做好医疗废物分类收集、运送、暂存和处置工作。消毒供应室不达标的医疗机构可按照自愿协商、就近就便的原则，到合格消毒供应中心进行消毒灭菌，确保医疗质量和病人安全。

五、全面规范药事管理，做到合理施治

各医院要建立不合理用药处方点评、医嘱评价和医师约谈、通报公示等制度；进一步加大处方点评力度，深入开展抗菌药物专项整治，组织开展抗菌药物、基本药物以及常用低价药品等专项点评工作；要加强麻醉、精神、医用毒性和放射性药品等特殊药品管理，严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》等法规规章的各项规定，严格特殊药品采购许可、处方权审批、储存管理的各项制度，把好采购关、使用关、储存关，把各项管理制度、措施落实到相关岗位、人员、环节，严防特殊药品滥用、流失等事件的发生，确保特殊药品管理万无一失；要加强抗菌药物临床应用管理，关注重点药品和重点耐药菌，采取针对性措施。严格抗菌药物的品种数，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，杜绝医师违规越级开处方的现象。落实抗菌药物处方点评制度，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。要采取措施，进一步规范医疗机构诊疗行为、严格执行临床路径，合理检查、合理用药、合理治疗，坚决遏制大处方、大检查、过度医疗行为。对于贫困患者，医院要做好合疗入院办理处与各临床科室的有效衔接，优先使用基本目录内安全有效、经济适宜的药品、耗材，严格控制非合规费用。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示医院所有服务项目、药品及价格。要利用固定、移动设备等多种手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等每日查询服务，实现明白、合规、诚信收费，进一步减轻医院患者负担。

六、加强医疗技术临床应用管理，强化手术安全管理

严格落实国家、省关于医疗技术临床应用管理的各项规章制度和规范指南，全面清理医疗技术临床应用，各医院拟开展手术项目须进行事前可操作性论证，不得开展与本机构技术水平不相符的手术。为保障医疗安全，各医院所开展手术必须向卫计局备案，对于医疗机构未按要求进行备案或开展禁止临床应用医疗技术的，我局将按照相关规定给予行政处罚或注销该诊疗科目。强化手术安全管理，各级医疗机构要建立严格的手术分级管理制度，探索建立精细化手术管理模式，以病种为基础建立手术路径，加强手术安全关键环节管理，以程序化流程控制，确保手术安全。

七、规范医疗纠纷处置，积极稳妥做好处置工作

各医院要积极做好投诉管理，指定专人负责患者投诉，第一时间接待投诉患者或者家属，疏导患者情绪，耐心进行解释沟通，及时反馈相关信息，力争把医患矛盾化解在萌芽状态；各医疗机构要正确对待和妥善处理医疗纠纷和医疗事故争议等医患矛盾，切实加强医患纠纷的防范，全面规范医疗机构医患纠纷的处置工作，引导患者及家属依法依规实现自己的诉求。要严格按照《医疗事故处理条例》规定的执行医疗事故报告制度。出现医疗纠纷按相关程序积极调处，发生医疗事故后要及时报告卫生计生行政主管部门并有效处置；事故处理完结后，要认真查找分析事故原因，制定相关措施，及时整改到位。对构成医疗事故的，依法及时对医疗事故、医疗纠纷涉事医务人员进行处理，引导、警示医务人员依法规范执业。

八、严格医保合疗资金使用，严禁违规套取骗取新农合基金

严禁各医疗机构通过挂床住院、分解住院、串换病名和诊疗项目及药品等手段，套取骗取新农合基金；不得降低住院标准，收治不符合住院指征的参合人员入院治疗，小病大治，违规套取新农合基金等。严禁将新农合不报销范围内容纳入报销，对一些常规无需住院治疗的常见疾病的住院指征要从严审查把关，严禁不合理检查、不合理用药、不合理治疗及不合理收费。落实各定点医疗机构医疗费用监测和定期通报制度，加强检查督导和网上实时监管，对住院次均费用及住院人数等出现异常变化的情况，及时进行预警和调查分析，限期整改。严格合疗定点机构准入和退出机制。一旦发现违规行为。将暂停或取消定点资格等措施。

九、强化安全责任意识，切实做好安全生产工作

各医院要严格贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产工作方针，落实安全生产责任，进一步加强医疗安全、放射防护、消防安全及电梯安全的管理，严防医疗、火灾、电梯等安全事故的发生，有效防范和坚决遏制重大安全生产事故发生。各医疗机构要进一步完善、落实内部安全保卫制度和突发紧急事件处置预案，确保人防、物防、技防设备设施完好，防止各种意外伤害事件发生。要认真开展涉医矛盾的排查工作，对矛盾尖锐且不能及时化解的医疗纠纷，要及时向公安部门报告，部署落实对相关人员的管控措施。要充实安全保卫力量，提高安全保卫人员应对突发紧急事件处置能力，对重点部位、重点时段要加强执勤，切实落实巡逻、巡查制度。要健全安全管理制度，完善应急救援预案，充实安保人员，保证联络通畅，备足各类应急救援、救治车辆、电源、器材、药品，尤其要做好院内防范、院外救援等各项准备。要严格特殊场所监控，强化重点岗位巡查，坚决消除不安全隐患，防止发生火灾、爆炸、中毒及放射源、毒麻药失盗而造成的意外伤害。要加强舆情监控与应对工作，采取积极有效措施，把控舆论走向，防止各种炒作。

十、进一步加强行风建设，促进行风持续好转

各医疗机构要严格落实“九不准”、《医疗机构从业人员行为规范》等法律法规，教育引导医务人员树立良好的职业操守，增强干部职工依法执业、廉洁行医、诚信服务意识。严格控制公立医院无序扩张，严禁负债建设，严禁负债购买医疗设备，严禁投放医疗设备。严格控制医疗费用不合理增长，2018年公立医院医疗费用增长幅度控制在9%以下。要严格执行临床路径，合理检查、合理用药、合理治疗，坚决遏制大处方、大检查、过度医疗行为。控费不达标医院将不能参与先进评选、等级评（复）审。严格实行费用清单制和费用查询制，从严查处乱收费问题。严禁买卖病人，严禁收受回扣，一经发现，从严查处。严禁出租承包科室和外包项目。不得以任何形式与其它社会组织或个人举办营利性“项目”、“病区”，严格执行药品价格和医疗服务收费政策，各项收费项目应及时向物价部门备案，全面组织开展新一轮改善医疗服务专项行动，进一步改善人民群众就医体验，不断增强群众看病就医满意度。市卫计局将对各二级以上医院的次均费用、患者满意度、药占比、检查费占比、费用增长率、下转患者数量增长率定期进行排名并向社会公布。

                                                       咸阳市卫生和计划生育局

           2018年3月12日

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