为贯彻落实我省城乡居民医疗保险省级统筹相关文件精神，近日市医保局、市财政局、市卫健委联合印发了《关于落实全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（以下简称《通知》），自2025年1月1日起实行，现对《通知》解读如下：

    一、出台背景

    2020年以来，我省统一规范全省居民医保门诊慢特病病种及准入（退出）标准，实现了参保居民享受待遇“门槛”统一，促进了区域间待遇基本公平。但因全省门诊慢特病待遇标准不统一，各市待遇还有一定差距。为贯彻落实居民医保省级统筹“统一待遇标准”要求，省医保局联合省财政厅、省卫健委研究制定了《关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（晋医保发〔2024〕18号），经省政府同意后印发，自2025年1月1日起实施。根据省级文件精神及要求，结合我市工作实际，我市经征询多方意见后，出台了《通知》，从2025年起执行全省统一的待遇指导标准，同时进一步健全完善我市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度。

    二、主要内容

    （一）执行全省统一的保障制度

    一是执行统一的病种范围和认定标准。统一执行我省46种门诊慢特病病种范围，确定统一的病种准入（退出）标准，将门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病分类管理。

    二是执行统一的基金支付范围。门诊慢特病基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医保“三个目录”的医疗费用，与病种诊疗规范不相符的费用不得纳入，门诊慢特病基金使用监管同住院。

    三是执行统一的互斥病种。明确罹患于同一部位，治疗手段基本相同的病种，或明显不能同时罹患的病种为互斥病种，参保人员不可同时享受待遇。

    四是执行统一的待遇标准。2025年起，除尿毒症透析病种的待遇标准仍执行我市原先的规定外，其他门诊慢特病病种执行全省统一的待遇指导标准。居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策执行先行自付，符合规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%；门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度支付限额，按季度予以管理。

    《通知》明确参保人员同时罹患多种疾病时，可按规定叠加享受待遇。我市居民医保原实行门诊慢特病发生相关化验检查项目费用的支付额度占年度总限额40%和糖尿病（合并严重并发症）、炎症性肠病两个病种符合条件可申请追加年度支付限额的规定，均不再执行。

    （二）优化经办服务

    各级医保经办机构要优化经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，方便参保群众及时便捷申办门诊慢特病待遇。门诊慢特病的受理、认定下沉到指定具备资质的定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理，受理认定的规程仍按我市原先规定执行。对不符合准入条件的，医疗机构应及时书面告知申请人，出具门诊慢特病不予认定通知书，并做好解释工作。对于不符合门诊慢特病准入条件的城乡居民“两病”患者，医疗机构要及时按规定将其纳入“两病”门诊用药保障范围。同时，积极开展网上申请、认定门诊慢特病，提升申办效率。

    各级医保经办机构要加强对门诊慢特病定点医疗机构的协议管理。要积极完善异地就医结算平台，有序扩大异地就医直接结算病种范围，为参保群众提供便捷高效的服务。

    按规定办理常住异地就医备案手续的参保患者，可在居住地和参保地选择门诊慢特病定点医疗机构；在一个保险年度内根据就医需求可选择1-2家门诊慢特病定点医疗机构就医。

    （三）加强基金监管

    各级医保部门要加强门诊慢特病日常管理和监督检查。

    一要严格认定管理。严把入口关，对认定中弄虚作假的专家、以权谋私的工作人员，伪造材料骗取待遇的参保人员，要严肃处理。

    二要加强费用审核。通过大数据手段加强对门诊慢特病结算费用的日常监管。

    三要规范医药服务。门诊慢特病医药服务实行定点管理，原则上由二级及以上定点医疗机构和定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心承担。定点机构要合理诊疗，规范服务。

    四要严查违规行为。对违反门诊慢特病管理规定套取骗取医保基金的，要严肃处理。

    （四）强化组织保障

    门诊慢特病政策涉及群众切身利益，待遇覆盖面广，相关部门要加强组织领导，强化部门协同，注重宣传引导，确保门诊慢特病政策平稳实施、参保群众待遇落实到位。

    《通知》自2025年1月1日起实施，有效期5年。职工医保同步执行《通知》规定的门诊慢特病病种范围、准入退出标准、基金支付范围、定点服务管理，同时门诊特殊疾病病种参照住院管理执行职工医保统筹基金年度最高支付限额，以及门诊慢性病病种按每季度管理、取消原实行门诊慢特病发生相关化验检查项目费用的支付额度占年度总限额40%的规定。此前有关规定与《通知》不一致的，以《通知》为准。

门诊慢特病政策主要调整完善情况表