一、 背景依据

    2024年7月23日，国家医疗保障局正式印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，要求各统筹区自2025年1月1日起正式实施2.0版DRG分组方案。

    二、目标任务

    根据国家政策要求及各方建议，优化我市DRG付费分组方案，确定病组支付标准，完善相关工作机制。

    三、涉及范围

    各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各有关定点医疗机构。

    四、主要内容

    一是升级分组方案。以国家版2.0核心分组为基础，考虑年龄、住院时长、合并症或并发症，以及两家医院专家核查发现的问题，升级形成了我市DRG2.0版分组方案，共计682个病组。其中632个病组实际付费，其余50个病组因无历史数据、编码代表性差等原因按项目付费并DRG数据模拟。

    二是确定支付标准。DRG支付标准为该DRG病组权重与费率的乘积。其中，权重反映每个DRG病组的资源消耗相对于全市所有疾病资源消耗的程度；费率代表每一权重的医疗费用。为进一步引导医疗机构规范诊疗行为，费率继续沿用20425元。结合传染病加收费用占比提升至2%的情况，传染病专科医疗机构费率上浮2%，为20834元。本次调整33个耗材集采相关病组不因耗材价格降低改变支付标准。

    三是完善结余留用政策。考虑到基金收支预算情况，城镇职工基本医疗保险DRG病组结余全部留用，城乡居民基本医疗保险结余按照50%比例留用。DRG结余留用额纳入总额预算对医院进行整体清算。

    四是扩大医院范围。在目前66家医疗机构基础上，新增14家符合条件的三级医疗机构在职工医保范围内实际付费，包括11家部队医疗机构、2家口腔医疗机构和1家康复医疗机构。33个集采病组在全市医疗机构执行实际付费，包括居民医保和职工医保患者。其余医疗机构由于中医类、长期住院占比高以及费用偏离度高等原因不纳入DRG付费。

    五是完善配套措施。按照国家医保局要求，建立DRG付费五大工作机制。一是进一步完善沟通协商、意见收集和预付金工作机制，提高医保精细化管理水平；二是增加特例单议工作机制，全市特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%，合理兑现临床价值；三是建立数据工作组机制，组建专家工作组，做好与医疗机构的信息共享。具体实施细则另行通知。

    五、执行时间

    本通知自2025年1月1日起执行。