医保定点零售药店是面向广大群众提供便捷购药、药事服务咨询的“第一服务站”，也是医保基金监管的重要环节。近年来，汕尾市医疗保障局在全面规范零售药店定点管理，大幅增加定点零售药店数据，方便群众购药的基础上，推行数字智能监管、完善监管机制、强化综合治理，打建结合，多方发力，防止医保基金在定点零售药店“跑冒滴漏”。

    以数字赋能树“点”，铸就风控智治“过滤器”

    汕尾全市医保定点零售药店从2019年以来5年间共新增387家，增幅267%。对此，汕尾市医保局采取“线上线下”多样式检查方式，深入开展智能监管，大数据筛查工作，对定点零售药店的医保结算费用进行全面审核。依托实时监控系统每天不定时抽查各定点零售药店运营情况，对发现异常情况的，立即到涉事药店开展现场检查；利用大数据筛查药店上传的结算数据，重点核查单次刷卡费用较高、频繁刷卡的结算记录，及时迅速锁住疑点，为现场检查提供数据支撑和方向。率先在市城区试行医保智慧监控系统“云监管”平台，把定点零售药店刷卡结算处的视频监控连接上网，并汇总至当地医保监管部门，实现实时监控。

    以健全机制画“线”，把好基金治理“层网关”

    汕尾市建立宣传提醒、约谈教育、稽核整改、自查自纠、检查执法等多种监管模式，严守医保基金安全。2023年以来，检查800家次，处理存在违规问题的定点零售药店275家，其中约谈定点零售药店负责人38家，责令整改182家，解除医保结算14家，行政处罚2家，移交公安机关2家；挽回医保基金损失108.55万元，行政处罚1.75万元。督促和指导定点零售药店落实自查自纠工作，主动发现整改问题，及时退回违规使用的医保基金。开展定点零售药店基金使用情况的核查，查看药店管理系统小票与医保系统结算单、药师在岗情况、处方审核、进货原始票据等，重点查处其是否存在串换项目、空刷、盗刷、为无定点零售药店资格的提供刷卡等违法违规行为。对定点零售药店存在违规使用基金的行为，召集其法人代表、相关责任人进行约谈教育、责令整改的措施。每年开展医保基金监管宣传月及开展“谁执法谁普法”教育活动，全方位、多层次推动以案释法、以案促管、以案促改等警示教育，借助短视频、海报张贴、派发传单、知识有奖问答、通报曝光典型案例等一系列活动载体进行集中宣传，进一步压实其管理责任，规范其医保基金使用行为。

    以综合监管立“面”，织密联合追偿“安全网”

    医保基金监管是复杂的系统工程，需要各相关部门、社会各界的共同参与。在对定点零售药店管理中，汕尾市医保强化综合监管，全面提升治理能力。借力相关部门的职能优势。进一步加强与市场监督管理局、市公安部门的联动，积极推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、实现部门间线索互移，一案多处工作机制，形成监管合力。加强与兄弟市互学互通。加强与各地市医保局的学习交流，借鉴先进做法和经验，协同开展异地就医直接结算地市间重要线索的信息互通共享，持续改进汕尾市医保基金监管工作，进一步提升监管能力。引导社会各界共同参与。建立社会监督员制度，聘请了15名社会监督员，公开畅通投诉举报渠道，提升举报奖励力度，鼓励广大群众踊跃举报欺诈骗保行为，探索建立共建共治共享的医保基金监管社会氛围。