各县区医疗保障局、商洛高新区(商丹园区)社区管理办事处，市医疗保险经办处：

    为了持续推进以按病种付费为主的医保支付方式改革，减轻患者医疗费用负担，有效控制医疗费用不合理增长，根据中、省按病种收付费有关政策规定、市医保局《关于加快推进医保按病种收付费工作的通知》（商医保发〔2020〕74号）精神，结合临床需要，经市局党组会2021年7月26日会议研究，决定选择39种疾病（具体病种目录及费用结算最高限价见附件）市内定点一级医疗机构(含乡镇卫生院)，开展医保按病种收付费结算改革。现就有关事项通知如下：

一、按病种结算范围

本通知所说的按病种结算，是指以疾病出院诊断为依据，以临床路径为基础，确定治疗每一种疾病的医疗费最高限价标准，医保经办机构按照统筹金支付标准、结算办法、住院人次，患者按照诊断病种的费用自付标准、结算办法，分别向医保定点医疗机构支付医疗费用的一种医保结算方式。

凡参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，因患按病种结算的疾病，在市内具备相应病种医疗资质和条件的医保定点一级医院住院(含乡镇卫生院)，均实行按病种收付费方式结算管理。

二、按病种结算办法

按病种结算标准原则上实行最高限价管理，将患者住院医疗费用“打包”处理。

(一)实际发生医疗费用低于或等于病种最高限价70%的，医保统筹金和患者分别按实际发生的医疗费用结付；

(二)实际发生医疗费用高于病种最高限价70%且低于或等于病种最高限价的，医保统筹金按病种最高限价结付、患者按实际发生的医疗费用结付；

(三)实际发生医疗费用超过病种最高限价的，医保统筹金和患者均按病种最高限价结付，超出部分的费用由定点医疗机构承担。

三、按病种结算管理

（一）按病种结算限价标准，包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品及500元以内低值医用材料（包括人工晶体）等各种费用(以下简称“病种费用”)。

(二)“病种费用”以外单价500元及以上的耗材费用(以下简称“除外耗材费用”)，以及患者自愿选择单人间等特需病房，其床位费超出普通病房标准的费用(以下简称“超标床位费用”)可单独进行收费，不计入病种收费标准。除此之外，医院不得另收其他费用，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。

(三)“除外耗材费用”纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，按照市医保局商医保发〔2020〕72号通知规定，在设定的最高限价以内的费用，由患者和统筹基金按比例分担。

(四)按病种管理的患者住院总费用，包括“病种费用”、“除外耗材费用(最高限价内)”和患者自费的“超标床位费用”；在一个参保年度内，参保人员政策范围内按比例自付的医疗费，达到医疗救助标准的按相关规定落实救助。 

(五)参保患者与医院实行即时结算，患者只支付“病种费用”和“除外耗材费用(最高限价内)”中的个人自付部分、自费的“超标床位费用”；医保基金支付部分由签订协议的医保经办机构与定点医院按月结算。医保统筹金支付和患者自付额见附表。

(六)患者同时患两种及以上疾病，行同一麻醉方式、同一手术切口的，或同一麻醉方式，手术切口不同的，第一诊断病种按限价执行；第二诊断、第三诊断病种按限价的20%执行；同一手术病种，选用气管插管麻醉者，限价增加500元。

(七)当患者出现一般并发症，或伴有其他心脑血管、内分泌等系统一般常见疾病的，治疗一般并发症或常见疾病的医疗费用包括在病种费用标准范围内；当患者出现严重合并症、并发症，影响本次路径实施时，或者需要实施两个及以上主手术等情况，导致实际医疗费用明显超过费用标准达1.4倍以上的，视为特殊病例，医疗机构可申请退出按病种结算，仍按原支付方式结算。

（八）市县区医保经办机构要严格支付审核。定点医疗机构违犯诊疗及医保相关规定，经查实后，产生的费用统筹基金不予支付，同时视情节程度，扣减对应病种结算标准2-5倍的违约金；对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出的，依法处理；因医疗纠纷或事故引发的医疗费用及相关经济责任，医保统筹金不予承担。

四、工作要求

（一）高度重视病种结算。按病种结算是多元复合式医保支付方式的核心，是《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《中共中央.国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）强调和国家医保局明确提出的改革任务，对于规范诊疗行为、控制医疗费用不合理增长具有重要意义，各相关单位务必高度重视。

（二）严格执行诊疗规范。定点医疗机构要切实保证诊疗质量和医疗安全，优化诊疗流程，规范医疗行为，避免过度治疗、过度检查、过度用药，从而达到控制医疗费用不合理增长的目的。因病施治，合理用药用材，不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，降低诊疗服务水平；不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间，或分解住院。

（三）切实加强基础保障。市县区医保经办机构、医保定点医疗机构，要加强按病种结算相关政策业务的学习培训；要做好相关信息系统建设改造和政策维护工作，适应按病种结算经办管理需求；充分利用信息系统对开展按病种结算的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和比较分析；进一步完善定点服务协议，将按病种结算工作纳入协议管理，强化监督和考核。

本通知从2021年9月1日起执行，在执行过程中存在的问题，要及时向市医保局反馈。

本通知由市医保局负责解释。

商洛市医疗保障局      

2021年7月31日      

（此件公开发布）

 附件：

商洛市城乡居民医保按病种结算最高限价标准（一级医院）

 

病种分类	序号	病种名称	治疗方式	最高限价标准(元/次)	统筹金支付	患者自付
神经系统疾病	1	脑梗死（限肢体功能障碍）	内科治疗	2600	2020	580
	2	短暂性脑缺血发作	内科治疗	1900	1410	490
内分泌、营养及代谢疾病	3	糖尿病	内科治疗	1900	1410	490
眼和附器疾病	4	白内障	白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术	3000	2400	600
	5	翼状胬肉	单侧翼肉切除+角膜缘干细胞移植	3100	2480	620
	6	青光眼	小梁切开术（单侧）	2300	1800	500
	7	上睑下垂	上睑提肌缩短上睑下垂矫正术	单侧1400 双侧1900	单侧1000 双侧1410	单侧400 双侧490
鼻咽喉疾病	8	慢性鼻窦炎	手术治疗	2400	1890	510
			鼻腔镜手术治疗	2800	2230	570
	9	鼻中隔偏曲	鼻腔镜手术治疗	3600	2910	690
	10	慢性扁桃体炎（儿童）	扁桃体切除术	局麻2200 全麻3000	局麻1700 全麻2400	局麻500 全麻600
呼吸系统疾病	11	慢性支气管炎	内科治疗	1900	1410	490
	12	慢性阻塞性肺疾病急性加重期	内科治疗	2500	1920	580
	13	急性肺脓肿	内科治疗	2400	1820	580
	14	小儿肺炎	内科治疗	1500	1070	430
	15	高血压	内科治疗	1800	1330	470
循环系统疾病	16	冠心病	内科治疗	1800	1330	470
	17	病毒性心肌炎	内科治疗	2500	1920	580
	18	急性胃肠炎	内科治疗	1300	900	400
消化系统疾病	19	胃十二指肠溃疡	内科治疗	2100	1580	520
	20	慢性胆囊炎合并胆石症	手术治疗	3500	2820	680
	21	化脓性阑尾炎	腹腔镜手术治疗	3900	3160	740
			手术治疗	2800	2230	570
	22	单纯性阑尾炎	手术治疗	2400	1890	510
	23	痔疮	手术治疗	2000	1550	450
	24	肛周脓肿	手术治疗	1500	1100	400
	25	腹股沟疝（斜疝）	腹股沟疝修补术	2400	1890	510
	26	急性肾小球肾炎	内科治疗	2300	1750	550
泌尿系统疾病	27	急性肾盂肾炎	内科治疗	1700	1240	460
	28	睾丸腱鞘积液	手术治疗	2200	1720	480
男性生殖系统疾病	29	前列腺肥大(增生)	前列腺切除术	5500	4520	980
	30	乳房良性肿瘤	手术治疗	单侧1600 双侧2100	单侧1200 双侧1630	单侧400 双侧470
女性生殖系统疾病	31	功能(障碍)性子宫出血	内科治疗	1700	1240	460
	32	重度宫颈炎	宫颈锥切除术	1200	870	330
	33	腘窝囊肿	手术治疗	1500	1120	380
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病	34	髌骨骨折	切开复位内固定术	3300	2650	650
	35	锁骨骨折	切开复位内固定术	2900	2300	600
	36	桡骨骨折	切开复位内固定术	2900	2300	600
	37	内外髁骨折	切开复位内固定术	3400	2750	650
	38	尺骨骨折	切开复位内固定术	3000	2400	600
	39	骨折内固定装置取出术	骨折内固定装置取出术	3200	2570	630