各盟市卫生局：

    根据卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》（卫政法发〔2012〕74号）文件精神，结合我区重大疾病保障工作开展的实际情况，现就进一步提高新农合重大疾病保障水平提出如下意见。

一、指导思想

以党的十八大精神及科学发展观为指导，以减轻参合农牧民就医负担为目标，支持商业保险机构承办重大疾病医疗保障业务，建立起政府主导与市场机制相结合的多层次医疗保障体系，进一步放大保障效用，推动医保、医疗、医药协调发展。

二、任务目标

全面落实国家卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》中所列的20种重大疾病和自治区确定的布鲁氏菌病的保障工作，以新农合、商业保险、医疗救助等多种保障形式提高重大疾病的保障水平。

三、保障范围

新农合参加人,患儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、布鲁氏杆菌病等，其发生的医药费用列入大病保障范围。

四、保障方式

（一）单病种补偿

1.儿童先天性心脏病：执行《内蒙古自治区农村牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点实施方案(暂行)》的保障政策。

2.急性白血病：执行《内蒙古自治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点实施方案》的保障政策。

3.重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、布鲁氏杆菌病等4种重大疾病：执行《内蒙古自治区提高农村牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平实施方案》的保障政策。

4.唇腭裂：计划实施“微笑工程”。2013年，在全区范围开展唇腭裂患者免费手术治疗，治疗费用由新农合和关机构承担。

（二）单病种购买商业保险

单病种购买商业保险是指使用新农合基金为新农合参加人以单一病种形式向商业保险公司投保，商业保险公司承担全部补偿责任，新农合不再予以报销的保障形式。

从2013年起将妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗死、脑梗死、慢性粒细胞白血病、血友病和艾滋病机会性感染等12个病种以单病种形式购买商业保险。各地可根据当地疾病谱及基金情况适当增加病种。

（三）特殊门诊治疗补偿

I型糖尿病、甲亢两种慢性疾病实行在门诊治疗按住院补偿政策予以报销。患有两种疾病的新农合参加人办理“挂床住院”手续后在门诊进行治疗，治疗费用在补偿年度内累计计算，患者随时结算报销。医疗机构为患者建立特殊门诊病历，不得收取床位费、护理费等费用。

各盟市自行确定I型糖尿病、甲亢两种慢性疾病的治疗方案，药品报销目录和诊疗项目目录执行自治区目录标准。

五、资金来源及筹资标准

2013年起，以盟市为单位，从新农合基金中按参加人每人每年不低于20元的标准提取重大疾病保障资金，用于单病种购买商业保险。各盟市要结合新农合筹资能力、患重大疾病发生高额医疗费用情况、新农合补偿水平以及重大疾病保障水平等因素，精细测算、合理分配。

六、保障水平

1.单病种购买商业保险的12种疾病由商业保险公司补偿，实际补偿比例不低于70﹪，补偿范围可以不受新农合药品报销目录和诊疗项目目录限制。

2.已出台单病种补偿政策的6种重大疾病按相关文件确定的补偿标准执行。

3.唇腭裂手术实行限价治疗，新农合报销70﹪，其余部分积极争取其他慈善机构补助。限价标准由各盟市根据唇腭裂程度和手术次数合理确定不同的最高限价，并严格实行备案审批制度。

4.I型糖尿病、甲亢两种慢性疾病的实际补偿比例累计不低于70%。年度最高补偿限额由各盟市根据疾病实际所需费用情况自行确定。

七、定点医疗机构确定

按照分级诊疗、便民利民、降低费用的原则，由盟市按病种确定定点医疗机构。购买商业保险的病种，其定点医疗机构可由商业保险机构确定。原则上应将具有诊治能力的旗县级以上医疗机构确定为重大疾病治疗机构，对不具备诊治能力的地区可酌情选择邻近地区的医疗机构。

八、购买商业保险的要求

（一）保险公司的确定。以盟市为统筹地区，采取招标采购的形式确定保险公司，可选择多个商业保险公司参与新农合重大疾病保障工作。

（二）保险合同签订。各盟市卫生行政部门委托新农合经办机构与中标商业保险机构签订保险合同，在2013年试点阶段签署一年保险合同。

（三）投保资金管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，建立起超额结余及政策性亏损动态调整机制。保险公司的年大病保险资金盈余率不超过5﹪，超过5﹪的部分全部返回基金；大病保险资金亏损5～10﹪以内由保险公司承担，超过5～10﹪的，由保险公司和各盟市新农合经办机构按照招标约定比例分别承担。每年年初由新农合基金支出户将大病保险资金的80%拨付到保险公司账户，其余20﹪年末考核后结算。

（四）就医程序。新农合参加人患有购买商业保险范围内的病种，就医时持疾病诊断证明先到当地新农合经办机构登记，再到保险公司办理就医手续。各地新农合办和保险公司联合制定实施办法，并向社会公布。

（五）明确责任。各级卫生行政部门要采取多种方式加强对新农合经办机构、商业保险机构和医疗机构的监督管理。新农合经办机构受卫生行政部门的委托，监督商业保险公司按合同要求办理保险手续，维护参合人的权益，同时要通过信息化手段建立起患者补偿的全过程监督机制，确保每个参加人都能够得到及时的费用报销。商业保险公司要加强与盟市新农合经办机构的业务衔接，简化报销手续。充分发挥商业保险机构全国网络等优势，为参合人提供异地结算、患者住院信息核查等服务。确保参合农牧民方便、及时享受大病保险待遇。

2012年12月25日