为规范定点医药机构医疗保险费用结算，提高医保基金使用效率，保障参保人员医保待遇，维护定点医药机构合法权益。根据《国家医疗保障局办公室关于进一步加强和规范医保基金结算工作的通知》（医保办函〔2024〕98号）《国家医疗保障局办公室关于做好2024年医疗保障定点医药机构清算工作的通知》（医保办函〔2024〕115号）自治区下发《关于做好2024年医保基金清算工作的通知》《关于推进自治区基本医保基金即时结算改革工作的通知》（新医保发〔2025〕8号）和《阿克苏地区城乡居民基本医疗保险基金结算管理暂行办法》（阿行署办〔2017〕171号）等文件精神，近期，我局拟定了《阿克苏地区定点医药机构医保基金结算管理实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。征求意见截止时间为2024年4月30日。如有意见可通过邮寄、传真等方式反馈。

    通讯地址：新疆维吾尔自治区阿克苏地区阿克苏市文化路28号综合办公二区2号楼6楼阿克苏地区医疗保障局

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    联系人：李倩

    特此公告。

阿克苏地区定点医药机构医保基金结算管理

实施细则（征求意见稿）

第一章 总则

    第一条 为规范定点医药机构医疗保险费用结算，提高医保基金使用效率，保障参保人员医保待遇，维护定点医药机构合法权益。根据《国家医疗保障局办公室关于进一步加强和规范医保基金结算工作的通知》（医保办函〔2024〕98号）《国家医疗保障局办公室关于做好2024年医疗保障定点医药机构清算工作的通知》（医保办函〔2024〕115号）自治区下发《关于做好2024年医保基金清算工作的通知》《关于推进自治区基本医保基金即时结算改革工作的通知》（新医保发〔2025〕8号）和《阿克苏地区城乡居民基本医疗保险基金结算管理暂行办法》（阿行署办〔2017〕171号）文件要求，结合地区实际，制定本细则。

    第二条 本细则适用于阿克苏地区各级医疗保障经办服务机构（以下简称“医保经办机构”）与地区范围内定点医疗机构及定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）之间的医疗保险费用结算。

    第三条 本细则所称医疗保险费用是指城镇职工参保人员、城乡居民参保人员及离休人员在定点医疗机构发生的符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《国家基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施目录》范围的普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用后应由医保基金支付的合规费用和在定点零售药店发生的购药费用后应由医保基金支付的合规费用。

第二章 结算方式

    第四条 城镇职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金实行总额预算管理，地区医保经办机构结合不同医保支付方式，合理确定DIP付费医保基金区域总额、县域紧密型医共体医保基金“打包”总额和其他需设置总额控制的医保基金支付总额。

    第五条 定点零售药店发生的门诊统筹、门诊慢特病医保费用（包含异地购药）每月按实际发生额据实结算。

    第六条 城镇职工医保个人账户支出的费用每月按照实际发生额据实结算。

    第七条 按项目付费的医疗机构住院医保费用月度发生额低于月度限额的据实支付，月度发生额高于月度限额的按月度限额支付，每月发生的普通门诊、门诊慢特病医保费用据实支付。

    第八条 县域紧密型医共体医保费用按照“总额包干、年度评价、结余留用、超支不补”的原则进行月度预拨、次年清算。总额“打包”包含县域内参保人员在医共体内及县域外发生的住院、生育医疗、日间手术、普通门诊、门诊慢特病等基本医疗保险统筹基金支出，医共体发生的合规大额医疗基金、公务员补助基金及医疗救助资金支付等费用据实结算。

    第九条 纳入DIP付费的定点医疗机构住院费用实行基本医疗保险统筹基金区域总额管理，预留年度区域总额的10%作为区域调节金后，剩余部分按月计算病种分值，月度预拨，次年清算。区域调节金主要用于季度特病单议及年度清算超支分担。

    第十条 定点医疗机构发生的省外参保人住院、普通门诊、门诊慢特病异地医保费用和疆内参保人发生的普通门诊、门诊慢特病异地医保费用按月据实支付。疆内参保人发生的异地住院费用纳入本地DIP付费管理，按月计算病种分值，月度预拨，次年清算。

第三章 结算程序

    第十一条 医保经办机构对定点医药机构采取每月拨付与年终清算相结合的方式支付医保费用。

    第十二条 定点医药机构每月10日前与医保经办机构完成上月医保结算数据对账，并申报医保结算资金。医保经办机构接收到定点医药机构医疗费用申请后，及时受理审核，根据月拨付比例、审核扣款等计算出月度结算应拨付金额，生成月度结算拨付计划，通过业务端推送至财务端。财务端收到月度结算拨付计划后，按照财务规定，审核无误后，通过业务财务一体化系统推送至银行。银行接收到拨付数据后，按要求及时拨付医保基金至定点医药机构。月度结算拨付时限从定点医药机构申报截止次日至当月25日前完成拨付。

    第十三条 医保经办机构和定点医药机构建立对账机制，坚持按月完成医保费用结算，做到月申报、月对账、月结算；定点医药机构应加强内部科室和医务人员的管理，建立本机构医保管理部门与医务、财务等部门联动机制，建立医保费用内部审核制度。

    第十四条 地区医保经办机构要建立内部对账机制，定期向各县（市）医保经办机构推送异地就医明细数据，每月25日前完成上月统筹区外异地就医和县（市）参保人转地区本级医疗机构就医费用对账。各县（市）医保经办机构要做好县市之间就医费用的对账工作，同步按月向医共体牵头医院提供转外就医、医保零星报销、就诊人次等医保数据。

第四章 年度清算

    第十五条 医保经办机构在年度清算前完成定点医药机构上年度1-12月的月度结算和支付，以定点医药机构为单位，逐月累计结算支付数据作为年度清算数据的基础。次年4月前完成定点医疗机构和定点零售药店上年度医保基金清算工作。

    第十六条 清算范围包括定点医药机构上年1月1日00:00时至12月31日24:00时（以医保患者费用结算时间为准），发生的所有按项目付费的医保费用和总额预算下按DIP付费结算的住院费用、县域紧密型医共体打包付费费用、药店购药费用及异地就医费用。

    第十七条 按项目付费的住院费用按照“总额控制、定额管理、合理超支分担”的原则进行年度清算，未超出年度定额时按实际未支付金额补差；超出年度定额时，按比例分担，超出年度定额5%（含）以内的部分，由统筹基金全部补偿；超出年度定额6%～10%（含）以内的，由统筹基金按50%补偿，定点医疗机构承担50%；超出年度定额10%以上的部分，由定点医疗机构自行承担。

    第十八条 按病种分值（DIP）付费的住院费用结合DIP总额预算、付费情况和定点医疗机构考核结果及地区职工、居民收支情况，确定年度DIP付费医保基金支出清算总额及方案，分险种进行清算。定点医疗机构在次年2月15日前完成上年度医保结算清单补传修订，逾期未上传或未入组的《医疗保障基金结算清单》数据不予清算。

    第十九条 异地就医费用通过异地就医结算平台进行年度清算，定点医药机构在次年2月15日前补全上年度异地就医数据，逾期未补全异地就医数据的不予清算。疆内其他地州参保人在本统筹区内发生的异地住院费用按DIP付费年度清算方案进行清算。

    第二十条 县域紧密型医共体发生的医保费用按照“总额包干、年度评价、结余留用、超支不补”的原则进行年度清算，超出医共体打包预算总额的，超出部分由医共体承担，医保基金不予补偿。

第五章 服务管理

    第二十一条 医保经办机构每月对定点医药机构申报的医疗费用进行初审、复审。初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。

    第二十二条 医保经办机构要指导定点医药机构加强内部管理，按规定及时进行账务处理，对医保经办机构不予支付的费用，定点医药机构不得作为医保欠费处理，防止形成新的挂账。同时，要加强与医药机构的沟通协调，积极发挥激励约束和协商谈判机制作用，引导医疗机构转变管理理念和行为模式，优化医疗资源配置。

    第二十三条 医保经办机构要对定点医药机构的协议执行情况、落实集采药品和高值医用耗材结余留用、支付方式改革、门诊统筹等政策执行情况开展医疗保障基金绩效考核工作。

    第二十四条 医保经办机构要提升工作透明度，及时将基金结算清算、年度DIP付费清算方案、特例单议等重要数据和医保数据工作组相关情况按程序向定点医药机构和社会公开，接受各方监督。支持定点医药机构反映投诉医保经办机构拖欠合规医保基金问题。

    第二十五条 定点医药机构要及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确，不断提升结算清单上传率和质控通过率，持续提升结算清单数据质量。对上传医保结算清单不规范不准确的医疗机构，暂缓结算。

    第二十六条 定点医药机构应严格执行月申报、月对账、月结算工作，对于逾期不对账、不结算的定点医药机构，医保经办机构有权拒付或对医药机构负责人进行约谈。

第六章 附则

    第二十七条 医保经办机构、定点医药机构根据本细则、《阿克苏地区定点医疗机构医疗保障服务协议》和《阿克苏地区定点零售药店医疗保障服务协议》的相关约定，履行双方责任和义务，确保医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效。

    第二十八条 本细则自2025年X月X日执行，原相关医保结算政策与本细则不一致的，按照本细则执行。本细则由阿克苏地区医疗保障局负责解释。