第一章 总 则

第一条 为加强和规范新型农村合作医疗（含城镇居民医保，下同）的医疗服务管理，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（国办发〔2003〕3号）、《江阴市人民政府关于2012年新型农村合作医疗制度实施意见》（澄政发〔2011〕140号）和《关于的通知》（澄新农合〔2011〕4号）等文件精神，特制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办）审核，由市新型农村合作医疗管理委员会确定的，为新型农村合作医疗参合人员提供医疗服务的本市医疗机构。

第三条 江阴市人民医院、江阴市中医院实行总额预付支付方式，其住院结报、门诊放化疗考核不适应本办法。

第二章 定点医疗机构管理

第四条 定点医疗机构必须悬挂由合管办统一制作的定点医疗机构铜牌。

第五条 定点医疗机构有义务对参合人员的真实性进行审查，杜绝冒名住院、门诊。对住院所发生的各项检查、治疗和用药等情况均应在病历内填写清楚，书写规范，以便核查。对住院病历中不作记录的检查、治疗、用药等费用和无法核查的医疗费用，新型农村合作医疗基金管理部门不予结报补偿。

第六条 定点医疗机构要协助业管中心做好基金补偿工作。新型农村合作医疗补偿实行后付费制度，参合人员应得的补偿款由就诊医疗机构从医疗总费用中直接扣除，医疗机构垫付的补偿款由市合管办按月和各医疗机构结算，根据星级医疗机构评定结果，结算额分别为：三星级医疗机构95%；二星级医疗机构92%；一星级医疗机构90%，剩余部分年终考核发放。

第七条 定点医疗机构必须严格执行新型农村合作医疗药品目录，严禁以物代药、以药换药；严禁大额处方化整为零；严格执行物价部门制订的收费标准。门诊处方和住院病历应按规定保存备查。

第八条 定点医疗机构必须坚持合理住院。坚决杜绝门诊转住院治疗、术后复检以及健康体检住院等违规情况，一旦发现并查实，新农合承担的补偿基金由该医疗机构承担。

第九条 定点医疗机构必须坚持合理检查。合管办对定点医疗机构检查费用实行限额控制，最高限额为上年度基金承担的该医疗机构检查费用总额，年度内超过限额部分的补偿款由该医疗机构承担。

第十条 定点医疗机构必须坚持合理用药、合理治疗、合理收费；合管办对定点医疗机构目录内用药比例、进入可报销范围费用比例和平均住院费用增长率实行严格控制制度，达不到考核标准（目录内用药比例：一级医院≥80%，二级医院≥75%；进入可报销范围费用比例：一级医院≥81%，二级医院≥75%；平均住院费用增长不超过上年度的5%）将按规定扣分，和考核资金挂钩；推行知情同意制度，使用自费诊疗项目、药品应征得本人或家属的同意，并按规定附于病历存档备查；自费药品必须控制在有关规定比例之内。

第十一条 定点医疗机构要实行医疗费用清单制，提供住院医疗费用明细清单。

第十二条 定点医疗机构应严格执行市内自主择院制度，参合人员要求至外市二级以上定点医疗机构就诊，不得无故截留病人。

第十三条 定点医疗机构应协助做好新型农村合作医疗政策宣传和结报补偿工作，应提供业管中心驻院专管员适当的办公场所和办公条件，承担开展结报服务的相关义务，应及时、真实地向业管中心提供参合人员医疗费用的发生情况等有关信息，提供审核、结报补偿医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单，主动接受审计部门的专项审计。

第十四条 定点医疗机构要严格执行部分病种限额结算政策，严禁故意规避限额结算或未按限额结算规定增加病人自负费用，严禁限额结算病人住院期间门诊付费；符合限额结算病种的患者出院时按规定支付个人自负部分，基金承担部分由市合管办和各医疗机构统一结算。

第十五条 定点医疗机构要根据合管办要求，及时、正确的提供各类报表。

第三章 监督与考核

第十六条 市合管办会同有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。

第十七条 医疗机构医务人员有弄虚作假帮助参合人员套取新农合资金的，取消其当年度新农合定点医师资格，年度内其所诊治的新农合参合人员的结报补偿费用由该医务人员个人承担；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，同时要求上级卫生行政部门追究医疗机构及其主要负责人相应责任。

第十八条 医疗机构故意规避限额结算政策，把住院期间费用转嫁门诊侵犯参合人员利益的；违反各项管理制度侵害新型农村合作医疗利益的，要追究相关医疗机构和相关人员、主要负责人、分管负责人的责任，并根据违规轻重程度给予经济处罚，罚款充入市新型农村合作医疗基金；对违反新型农村合作医疗有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格；造成新型农村合作医疗基金损失的，应由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿，追回或赔偿的资金充入新型农村合作医疗基金。

第十九条 市合管办组织对定点医疗机构进行考核，考核采取以年终考核为主、专项检查与半年度检查为辅的办法。专项检查由市合管办根据业管中心审核报告和参合人员投诉的相关情况，进行专项检查核实。专项检查和半年度检查中发现的问题，除根据文件规定扣除相关违规费用外，检查结果计入年终考核。年终考核于第四季度组织进行，并汇总半年度检查和专项检查的情况综合打分。

第二十条 考核标准采用百分制，每类考核评分指标不另加分，也不倒扣分。

第二十一条 年终考核评分95分以上（含95分），预留的考核资金全额拨付；考核评分在90-94分之间，每低1分扣除预留考核资金的2.5%；考核评分在80-89分之间，每低1分扣除预留考核资金的5%；考核评分在80分以下，扣除全部预留资金。所有扣除的考核资金全部充入当年度新农合基金。

第四章 附 则

第二十二条 本暂行办法自2012年1月1日起施行。

第二十三条 本办法由市合管办负责解释。