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含山县医保局:智能监控助力医保基金监管提质增效
发布时间:2025/06/09 信息来源:查看

    为进一步提升医保基金监管水平,保障医保基金安全,含山县医保局充分发挥智能监控作用,为医保基金监管工作注入新动力。

    一是智能监控全覆盖。含山县医保局依托国家医疗保障信息平台,全面加强智能监管子系统的建设和应用,通过科学设定参数、指标、阈值等议定规则,对医保基金使用行为进行实时动态监测。目前,全县有205家定点医药机构接入该平台,智能监控涵盖了门诊、住院、药店购药等各类医保结算场景,持续织密织紧基金监管防控体系。

    二是智能防控全流程。含山县医保局坚持将智能监控贯穿于医保基金监管的全过程,积极构建“事前提示提醒、事中监控预警、事后责任追溯”的全流程智能防控机制。在事前环节,为医药机构提供医保限定规则提醒,从源头减少违规行为的发生。事中监控方面,及时对上传医保结算违规信息即刻预警,有效阻止违规费用的结算。事后,对于已经发生的违规行为,通过责任追溯机制,依法依规进行严肃处理。

    三是数据赋能更精准。充分利用大数据赋能,对智能监控疑点违规信息进行深度挖掘和分析,精准定位异常数据和可疑线索,通过构建医保基金使用风险模型,提前预测潜在的违规风险,为医保基金日常监管提供精准的数据支撑,提升医保违规行为靶向整治效率。

    2025年以来,含山县医保局通过通过智能监控体系的建设与完善,及时纠正医保违规结算信息3750条,追回违规医保基金13.61万元。下一步,含山县医保局将充分发挥医保智能监管子系统在基金监管工作中的重要作用,切实守护人民群众的“救命钱”,不断提高医保监管效能,推动医保事业健康持续发展。



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