各设区市卫生局，2010年新型农村合作医疗普通门诊统筹试点县（市、区）卫生局：

    现将《福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案》印发给你们，请认真贯彻执行。本指导方案下发前已开展新农合普通门诊补偿工作的县（市、区），可暂不调整实施方案，但应不迟于2011年实现与省定方案的衔接。试点过程中有何新情况、新问题，请及时告知省卫生厅农村与社区卫生处。

二○一○年八月二日

福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案

   为进一步巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，扩大新农合受益面，提高基金使用效益和参合农民保障水平，根据国家和省政府深化医改工作的总体部署和省卫生厅、财政厅印发的《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（闽卫农社〔2009〕192号），制定本方案。

    一、目标任务

   新农合普通门诊统筹，是针对参合农民住院和门诊特殊病种以外的常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用，由新农合门诊统筹基金给予一定程度的补偿。2010年，各设区市要选择乡村卫生服务网络健全、新农合管理规范的2～3个县（市、区）开展普通门诊统筹试点。通过试点逐步积累经验，完善补偿方案。2011年新农合门诊统筹覆盖范围扩大到全省一半以上的县（市、区），力争到2012年全省所有开展新农合的县（市、区）全部开展普通门诊统筹工作。

    二、基本原则

   （一）以收定支，稳步提高保障水平。新农合基金在提取风险基金后，设立住院统筹基金和门诊统筹基金，原则上门诊统筹基金占统筹基金总额的20％。普通门诊与门诊特殊病种统一使用门诊统筹基金，合理划分普通门诊和门诊特殊病种的基金比例，原则上普通门诊补偿的基金比例占门诊统筹基金总额的70％～80％，具体比例由县级新农合管理委员会办公室研究确定。普通门诊补偿水平要与普通门诊基金规模相适应，做到以收定支、保障适度、收支平衡。

   （二）先行试点，探索支付方式改革。普通门诊统筹坚持积极稳妥原则，先行试点，在总结经验的基础上稳步推开。积极探索普通门诊支付方式改革，鼓励有条件的县（市、区）实行总额预付制，对定点医疗机构实行“总额预算、分批拨付、超支不补，定期考核、违规扣减”的原则管理。

   （三）合理定点，实行现场即时结报。县级及县外医院暂不作为普通门诊统筹定点医疗机构。将符合条件的乡 镇卫生院和村卫生所纳入普通门诊统筹定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹补偿原则上实行现场即时结报，定期核算，经办机构要尽量简化审核报销和结算程序。

    三、补偿方案

    （一）新农合普通门诊实行“限额控制，比例补偿”，具体补偿方案由各县（市、区）参考如下方案确定：

    1.普通门诊补偿不设起付线。

    2.原则上乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例，试点初期设置为30%左右，最高不超过50%。

    3.以户为单位年度封顶线原则上不低于80元，户内成员统筹使用。

    4.次均门诊补偿限额原则上不高于15元。

   （二）探索开展“总额预付制”的县（市、区），其补偿方案应在参考上述方案的基础上，实行“总额控制、包干使用、超支不补”，具体补偿方案可参考如下方案确定：

    1.根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平，分别测算各乡镇门诊统筹补偿年度控制总额，分月向各乡镇拨付门诊统筹费用，并下达到各定点医疗机构包干使用。

    2.年度控制总额有结余的，可滚存结转到该乡镇下年度使用，或由县新型农村合作医疗委员会办公室确定一定比例用于奖励该乡镇定点医疗机构。

    3.年度控制总额超支的，不予以追加或调整年度控制总额，定点医疗机构不得停止参合农民普通门诊费用的补偿。对经调查认定需要调整年度控制总额的，在第二年予以调整。

    4.为有效保障参合农民门诊就医补偿，县新农合管理委员会办公室可从门诊统筹基金中提取5％的风险调剂基金，用于调剂弥补个别乡镇因特殊原因超支数额。

    5.实行“总额预付”的县（市、区）补偿方案不再设置个人或户年度封顶线。

   （三）普通门诊统筹补偿范围包括《福建省基层医疗卫生机构用药目录》和《福建省乡村医生基本用药目录》内的药品费用、门诊常规治疗费用及乡级医疗机构门诊常规检查费用。各地应进一步细化药品和诊疗项目规定，严格限制门诊基金的支出范围。

    四、支付结算

    门诊统筹补偿原则上实行现场即时结报，由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，其余部分由就诊病人自付。定点医疗机构办理现场补偿时应查验就诊病人《合作医疗证》，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额，如实填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》（以下简称《补偿登记表》），由参合就诊病人签名。并在《合作医疗证》上登记就诊日期、患者姓名、初步诊断、门诊总费用、可补偿费用和补偿金额等六项信息。

    参合农民可根据需要以户为单位自主选择一所乡镇卫生院和一个村卫生所作为本人（户）的普通门诊定点医疗机构。原则上一年一定，中途不予变更。

    乡级定点医疗机构凭《补偿登记表》和汇总表、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告单（结算联）等材料，与新农合经办机构定期结算。村级定点医疗机构由所在乡镇卫生院新农合工作人员初审补偿材料，初审合格的，集中上报县级新农合经办机构，办理结算手续。

    县新农合管理经办机构统一印制《补偿登记表》、新农合门诊统筹专用二联处方和专用二联检查报告单。《补偿登记表》应包括以下基本信息：患者姓名、性别、年龄、合作医疗证号、住址、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用、可报销药品费用、自付药品费用、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话以及患者签名栏。

    五、医疗服务与管理

    （一）定点医疗机构资格确认

    1.已列为新农合定点医疗机构的乡镇卫生院，可直接确定为普通门诊定点医疗机构。

    2.具备以下条件的村卫生所，可确定为新农合普通门诊定点医疗机构：

   （1）具有《医疗机构执业许可证》；

   （2）临床从业人员具有执业医师或执业助理医师资格并执业注册，或者是已注册乡村医生；护理人员应当为已注册护士。具有执业医师（执业助理医师）的村卫生所可优先申请；

   （3）房屋面积达到60平方米以上，实行“三室分开”、基本诊疗设施齐全；

   （4）管理规范，看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录完整；

   （5）认真执行国家药价政策，药品采购、保管、使用符合法定要求；

   （6）配置电脑并使用门诊统筹信息管理系统，并与新农合管理信息系统实时联接；

   （7）实行乡村管理服务一体化；

   （8）县级卫生行政部门确定的其他条件。

   （二）加强普通门诊费用控制

    1.县级新农合经办机构与定点医疗机构签订服务承诺书，适当考虑门诊人次和费用增长的影响因素，合理确定次均门诊费用上限控制标准和年度门诊人次限额，并明确奖惩措施。对门诊人次和费用控费取得明显效果的医疗机构，可给予适当奖励，对补偿费用超过年度预算总额的医疗机构，要进行专项调查。

    2.严格控制目录外费用，不得使用《福建省基层医疗卫生机构用药目录》和《福建省乡村医生用药目录》以外的药品。对违反规定的项目和诊疗项目费用，门诊基金不予支付，并严肃处理。

    3.县级卫生部门配合物价部门，统一确定村卫生所药品价格和诊疗项目价格的上限标准，对于违反价格规定的，门诊统筹基金不予补偿。

    六、监督管理

    县级卫生行政部门和新农合经办机构要建立健全门诊统筹监督管理制度，完善处方、检查单据、药品价格、补偿公示及定点医疗机构准入退出等各项管理制度，加强内部管理和信息化建设，确保新农合普通门诊统筹工作健康开展。

   （一）公开服务信息。定点医疗机构应将门诊统筹补偿方案要点、门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品价格等信息公开张贴，定期将农民获得门诊补偿情况进行公示，并公布新农合管理经办机构投诉举报电话。

   （二）严格监督检查。县级卫生行政部门要定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的执行情况。对门诊人次和次均门诊费用增长过快的定点医疗机构，予以通报批评，并扣减违规所得。对以分解或虚开处方（冒名签字）、虚开发票等手段套取新农合基金的违法违纪行为，暂停或取消医疗机构新农合定点资格，并依照有关规定严肃处理。

   （三）定期分析监测。新农合管理经办机构要建立普通门诊费用及补偿情况定期统计分析制度。对各定点医疗机构普通门诊人次、次均费用以及处方用药等情况进行监测分析，及时发现存在的问题，采取针对性措施，严格控制门诊人次和次均门诊费用增长。

   （四）严格内部管理。门诊统筹定点医疗机构要认真执行新农合普通门诊统筹的有关规定、制度和要求，完善内部管理制度，强化费用控制措施，规范诊疗服务行为和报销审核程序，严格控制门诊医疗费用增长。

   （五）加快信息化建设。乡级定点医疗机构医院管理信息系统（HIS）要与新农合信息系统实现衔接。列为新农合门诊统筹定点医疗机构的村卫生所，应当使用村卫生所普通门诊统筹管理信息系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接，实现网上审核和实时监控。