各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各单位：

    现将《绍兴市医疗保障办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

绍兴市人民政府

2024年12月30日

绍兴市医疗保障办法

    为进一步健全医疗保障制度，推动新时代医疗保障高质量发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》等法律法规和国家、省政策要求，结合我市实际，制定本办法。

    一、适用范围和职责

    （一）本办法所称医疗保障是指通过筹集和使用基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等基（资）金，减轻群众就医负担，增进民生福祉的制度安排。基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

    （二）本办法适用于绍兴市行政区域内的用人单位及其职工，城乡居民，医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）及其监督管理机构等。

    （三）市和区、县（市）人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，将医疗保障工作所需经费列入财政预算，建立健全医疗保障工作协调机制。发改、教育、公安、民政、财政、人力社保、农业农村、卫生健康、退役军人、审计、市场监管、医保、税务、工会、残联、金融监管等部门（单位）在各自职责范围内做好相关工作。

    二、职工基本医疗保险

    （四）本市行政区域内下列单位和个人，按规定参加职工医保：

    1．国家机关、企事业单位、社会团体、社会服务机构、有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工（含雇工）；

    2．无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）；

    3．领取失业保险金期间的失业人员；

    4．享受职工医保退休待遇的人员（以下简称“退休人员”）；

    5．国家、省规定的其他人员。

    （五）职工医保费（含生育保险费，下同）由用人单位和参保人员根据以下标准按月缴纳：

    1．在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，按比例缴纳，其中机关、事业和省（部）属单位在职职工缴费比例为2%，其他用人单位在职职工缴费比例为1%。个人缴费基数由用人单位申报，其中低于上一年度浙江省非私营和私营单位就业人员加权平均工资（以下简称“省平工资”）60%的，按60%确定；高于上一年度省平工资300%的，按300%确定；其他按用人单位申报工资确定。

    2．用人单位以本单位参保在职职工个人缴费基数之和为缴费基数，按比例缴纳，其中机关、事业和省（部）属单位缴费比例为9.0%（含生育保险0.6%），其他用人单位缴费比例为8.6%（含生育保险0.6%）。

    3．灵活就业人员以上一年度省平工资的60%为缴费基数，按8.6%（含生育保险0.6%）缴纳。

    4．参保人员失业期间享受失业保险待遇的，其职工医保费由失业保险基金支付。

    5．退休人员不缴纳职工医保费。

    （六）用人单位应按规定办理职工医保参保登记，按时足额缴纳职工医保费，未按时足额缴纳的，税务部门应责令其限期缴纳或补足。灵活就业人员应及时向税务部门缴纳职工医保费。中断缴费期间不享受职工医保待遇，恢复正常缴费后，按相关规定开启待遇。

    （七）依法办理职工基本养老保险退休的人员、达到法定退休年龄的灵活就业人员和浙江省内职工养老保险延缴人员，其职工医保费的缴费年限（含视作缴费年限，下同）累计达到二十年的，可依法办理医保退休手续，享受职工医保退休待遇。缴费年限累计未达到二十年的，可以按月延续缴纳或一次性缴纳不足年限的职工医保费。

    按月延续缴纳人员，按灵活就业人员缴费标准，不缴纳生育保险费，享受职工医保在职待遇。一次性补缴人员，按补缴当月对应的省平工资的6.5%补缴，补缴费用全额划入职工医保统筹基金，补缴后享受职工医保退休待遇。

    职工医保关系中断或者终止的超过法定退休年龄人员，如要求按月延续缴纳或者一次性补缴的，其相关待遇按照规定执行。

    （八）职工医保基金包括统筹基金和个人账户资金。个人账户建账标准和使用按国家、省相关规定执行，具体政策另行发文明确。

    三、城乡居民基本医疗保险

    （九）本市行政区域内的下列人员可参加居民医保：

    1．本市户籍未参加职工医保的人员；

    2．持有本市颁发的《浙江省居住证》《港澳台居民居住证》《外国人永久居留证》的非本市户籍人员；

    3．本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（儿童）；

    4．父母一方为本市户籍居民或持有本市颁发的《浙江省居住证》《港澳台居民居住证》的非本市户籍的学龄前儿童；

    5．与本市居民结婚、本市从事宗教教职的非本市户籍人员；

    6．国家、省规定的其他人员。

    （十）居民医保费由个人缴费和财政补贴组成，人均筹资标准原则上不低于本市上年度居民人均可支配收入的2.5%，参保人员个人缴费一般不低于人均筹资额的三分之一。各区、县（市）可根据实际确定当地乡镇（街道）的财政补贴额度。

    四、大病保险

    （十一）参加我市基本医疗保险人员同步参加大病保险，按全年标准一次性缴纳。职工医保参保人员缴费分别从职工医保统筹基金和个人账户中划转，居民医保参保人员缴费从居民医保基金中划转。大病保险待遇享受时间与基本医疗保险一致。

    （十二）建立由政府、单位和个人分担的大病保险筹资机制，其中个人承担40%、医保基金或财政承担60%。参保人员在定点医药机构发生的符合大病保险基金支付范围的费用，由大病保险基金按规定支付。

    五、生育保险

    （十三）在我市参加职工医保的在职职工（含灵活就业人员）、领取失业保险金人员，同步参加生育保险。

    （十四）生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和法律法规规定的与生育保险有关的其他费用。生育保险待遇享受起始时间与职工医保一致，其中享受生育津贴待遇原则上需在我市正常连续缴费满6个月。

    生育医疗费用支付范围按照全省统一目录执行。职工医保参保人员按职工医保待遇结算；居民医保参保人员生育相关费用，按居民医保待遇结算。男职工未就业配偶发生的生育医疗费，享受定额补偿待遇。

    六、医疗救助

    （十五）我市医疗救助对象包括特困供养人员，最低生活保障家庭成员，社会散居孤儿，享受基本生活费的困境儿童，最低生活保障边缘家庭成员，重点优抚对象，民政部门在册的农村“三老”人员（建国前老党员、老游击队员、老交通员），原精减职工享受定期定量补助人员，各区、县（市）人民政府规定的其他特殊困难人员。

    （十六）参加我市居民医保的医疗救助对象，其居民医保、大病保险、长期护理保险个人缴费部分，由财政全额资助。

    （十七）一个结算年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的费用（以下简称“医保支付范围的费用”）以及纳入大病保险基金支付范围的特殊药品、医用耗材、医疗服务费用，扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付（补助）后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

    （十八）医疗救助基金由各级政府安排。医疗救助不设起付标准，不同对象按不同比例救助。具体救助比例和最高救助限额由各区、县（市）按相关规定确定。救助对象类别有重叠的，救助待遇按就高原则享受。

    七、医保管理服务

    （十九）一个结算年度内，参保人员在定点医药机构发生的门（急）诊、住院等费用，其起付标准至最高支付限额内的符合医保支付范围的费用，由统筹基金按比例支付。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。

    （二十）强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，引导参保人员有序就医。参保人员需转市外医疗机构住院或门诊特殊病种治疗的，办理转院手续后发生的符合医保支付范围的费用，先个人负担10%后，再按规定报销；未办理转院手续的，个人负担为20%。职工医保参保人员在绍兴市外定点医疗机构普通门（急）诊治疗的，个人负担为10%。

    （二十一）患有门诊特殊病种、门诊慢性病病种的参保人员，经待遇认定后享受相应报销待遇。患有符合家庭病床建床病种的参保人员，可向市内定点基层医疗卫生机构提出建床申请，并按规定享受待遇。

    （二十二）市医保部门应根据参保人员健康需求、管理服务要求、医保基金收支、区域卫生规划等，合理确定定点医药机构资源配置。对定点医药机构实行协议管理和协议考核。

    （二十三）定点医药机构及其从业人员应遵守定点服务协议约定，规范医药服务行为，提供合理、必要的医药服务。定点医药机构、参保人员违反规定使用医疗保障基金的，责令退回，依法给予行政处罚；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

    （二十四）定点民营医疗机构的医疗服务项目执行同等级定点公立医疗机构的医保支付标准，机构级别按照卫生健康部门评定的等级确定。

    八、其他

    （二十五）根据经济发展、群众就医需求、医保基金收支平衡等情况，动态调整筹资标准和待遇水平，由市医保部门会同财政等相关部门提出调整方案，报市政府批准后实施。

    （二十六）本办法自2025年1月1日起施行。由市医保部门牵头，会同财政、卫生健康、税务等部门制定实施细则。《绍兴市人民政府关于建立全市统一生育保险制度的通知》（绍政发〔2017〕30号）、《绍兴市基本医疗保险实施办法（试行）》（绍政发〔2018〕17号）、《绍兴市人民政府办公室关于确定2019年全市医疗保险缴费标准的通知》（绍政办发〔2018〕55号）同时废止。我市及各区、县（市）原有关医疗保障政策与本办法不一致的，以本办法为准；国家、省另有规定的，从其规定。