呼和浩特市、包头市、锡林郭勒盟、乌兰察布市、鄂尔多斯市、巴彦淖尔市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医学院各附属医院，呼和浩特市第一医院，武警内蒙古总队医院：
     现将《自治区级新农合定点医疗机构即时结报工作实施方案》印发给你们，请认真落实，扎实开展即时结报工作。
 

二〇一一年五月二十三日

 
内蒙古自治区级新农合定点医疗机构即时结报工作实施方案

 
为贯彻落实新医改精神，加快推进、有效规范自治区级新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构即时结报工作，特制定本实施方案。
一、工作目标
在自治区级新农合定点医疗机构开展即时结报，是指参合人员在自治区级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给参合人员的新农合补偿费用，再由统筹地区新农合经办机构定期与定点医疗机构结算的过程。
从2011年6月1日后，呼和浩特市、包头市、乌兰察布市、巴彦淖尔市、鄂尔多斯市、锡林郭勒盟的新农合病人，在内蒙古自治区医院、内蒙古自治区中蒙医医院、内蒙古自治区妇幼保健院、内蒙古精神卫生中心、内蒙古自治区第四医院、内蒙古医学院第一附属医院、内蒙古医学院第二附属医院、内蒙古医学院附属人民医院、呼和浩特市第一医院、武警内蒙古总队医院等10家自治区新农合定点医疗机构住院治疗，符合即时结报要求的，出院时在医院领取医药费用补偿资金，当地新农合经办机构不再办理符合即时结报条件在上述医院住院病人的补偿事宜。
医疗机构和新农合经办机构必须在网上审核出院病人医药费用资料，实行在网络直视下，新农合经办机构适时监控，网上审核确认后，医院实行出院病人即时结报。
二、基本原则
（一）健全机制，加快推进。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程。进一步加强和完善新农合信息化建设，各地各定点医疗机构要按照《自治区卫生厅关于做好自治区级新农合定点医疗机构出院病人即时结报工作的通知》（内卫农〔2011〕266号）要求，完善信息接口和相关功能，并与自治区新农合信息平台无缝对接，实现信息的互联互通。
（二）统一方案，规范操作。各地要认真贯彻执行自治区级新农合统筹补偿方案，10所自治区级定点医疗机构实行统一的住院起付线和补偿比例，每年由自治区卫生厅根据新农合筹资水平调整补偿方案。定点医疗机构要严格执行全区统一的新农合报销基本药物目录、新农合基本诊疗项目目录，保证参合人员在同一医疗机构享受同等补偿政策，增强即时结报工作的可操作性，也为各级卫生行政部门加强对即时结报工作的监管创造便利条件。
（三）网上审核，按月结算。各新农合经办机构确保新农合网络畅通，固定专人实施网上审核，并在定点医疗机构提出病人出院审核请求后1小时内完成审核确认。定点医疗机构接到新农合经办机构确认通知后，1小时内办完补偿费用支付手续。每月定点医疗机构将上月垫付的费用汇总表报新农合经办机构核准，新农合经办机构在接到医疗机构费用汇总表5个工作日内将核准的费用划拨到定点医疗机构。
三、工作要求
（一）设置工作机构。定点医疗机构应根据即时结报工作需要，设置新农合费用补偿结算工作机构，按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办即时结报的具体业务，配备计算机、复印机、数码相机等信息化管理所需的办公设施，并在出院结算处设立新农合补偿专用窗口。
（二）明确部门职责。定点医疗机构新型农村牧区合作医疗管理办公室（以下简称合管办）牵头负责本医疗机构即时结报工作，重点包括就医补偿流程和规章制度的制定、服务行为的监管、政策培训及协调等；临床科室负责参合人员的身份鉴别、医疗服务及政策宣讲等；财务部门负责参合人员的费用补偿、垫付补偿款的申请与结算等；信息部门负责就医补偿信息在线传输的技术支持，医院管理（HIS）系统与新农合信息系统的无缝对接、日常管理与维护及各种相关报表数据的采集、上传等。
（三）健全工作制度。规范新农合入、出院流程、补偿结算办法等相关工作程序，建立和完善首诊负责制、合管办定期查房制、参合人员管理规定等规章制度，规范报销审核的票据管理，并对临床、医技、财务收费、信息等相关工作人员进行全员培训，提高新农合管理能力和服务水平。
（四）规范信息系统。定点医疗机构安装与自治区新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统，并与HIS系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务。定点医疗机构内部局域网应设置全区统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目目录等。
四、统一工作流程
（一）简化转诊手续。参合农牧民因病情需要转到自治区级新农合定点医疗机构住院治疗，应在各旗县（市、区）新农合管理经办机构进行转诊备案，经办机构要主动告知相关注意事项和本旗县（市、区）外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。急诊参合农牧民可先就诊，入院一周内由参合患者或家属通过电话告知参合地新农合管理经办机构。在呼和浩特常期居住，具有呼和浩特市新城区、回民区、玉泉区、赛罕区居住证明（暂住证）的参合农牧民可不办理转诊，出院时医疗机构应实行即时结报。各地应合理调整新农合统筹补偿方案，对于未经转诊备案的可降低补偿比例，引导参合农牧民的合理就医流向，方便参合农牧民就医。
重大疾病医疗保障试点的疾病患者的转诊审批手续按照有关规定执行。
（二）入院登记。定点医疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，要认真核实其参合身份，必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实。确认身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关宣传材料，履行告知义务。
参合人员住院期间，定点医疗机构应适当降低住院押金的数额。
（三）出院结报。出院病人到定点医疗机构农合补偿专用窗口即时申请补偿，由医院新农合工作人员进行审核后（主要对用药情况、医嘱与收费情况、减免情况、外伤病人是否可以补偿等），在网上申请病人出院，通知病人所在新农合经办机构网上审核确认。然后由医院打印补偿结算单并签署审核意见，同时在参合证上填写补偿记录，根据补偿结算单即时支付补偿款。参合人员或其家属在出院结算凭证上签字。
参合人员跨年度住院的，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用。
意外伤害等需要对致病原因进行审核鉴定的，或因信息系统故障、合作医疗证丢失、损坏等原因，不宜在定点医疗机构即时结报的，由参合人员全额结算医疗费用后，回所在统筹地区新农合经办机构按规定进行补偿。定点医疗机构应向其所在统筹地区新农合经办机构说明情况并通过自治区新农合信息平台提供其医疗费用清单、诊断、病历、身份证、参合证、暂住证等住院信息。
五、建立结算拨付机制
（一）每月26日至次月25日为一个结算月，定点医疗机构每月26～29日汇总、整理上月26日—本月25日期间补偿材料，（如3月26日汇总、整理2月26日到3月25日期间补偿材料）需要将“新型农村牧区合作医疗本月结算申请表”（附件1）、“住院病人费用补偿汇总表”（ 附件2）、“明细表”（附件3）和“内蒙古自治区单位资金往来收据”，加盖医院财务章，以及病人“新型农村牧区合作医疗住院补偿结算单”（附件4），于次月5日前快递各统筹地区新农合经办机构。
（二）统筹地区新农合经办机构通过自治区级新农合信息平台对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料的5个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金，不得无故拖延或擅自减少垫付款的资金结算。根据需要，经同级财政部门同意，统筹地区采取向管理规范的定点医疗机构预付部分周转金。
（三）统筹地区新农合经办机构可实行先结算后审核的办法，每月5日前抽取上个结算月出院的补偿比例低、补偿额度高的部分病例进行复核，抽查病历数不应低于出院病例总量的5%。对不符合新农合政策的补偿内容，每月15日前将扣款通知单发送至定点医疗机构，并主动与定点医疗机构沟通，定点医疗机构每月25日前完成对扣款项目的反馈及申诉，经统筹地区新农合经办机构复审确认后，在下期回补款中予以扣回。
（四）定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由自治区卫生厅调查处理。
（五）开展的重大疾病医疗保障试点的救治费用结算按照有关规定执行，不受新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录的限制。
六、保障措施
（一）提高认识，加强领导。在自治区级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，有利于方便参合人员及时报销医药费用，有利于加强定点医疗机构监管，也有利于防范虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生。各级卫生、财政部门、新农合管理经办机构和定点医疗机构要充分认识实行自治区级定点医疗机构即时结报的重要意义，切实加强领导，精心组织，密切配合，扎实推进。要利用多种形式大力宣传，让广大参合人员充分了解即时结报的主要政策和具体做法，确保把这项方便广大参合人员的好事做细、做实、做好，促进新农合制度健康深入发展。
（二）规范管理，提高效率。各定点医疗机构要将执行新农合制度的情况作为科室责任目标管理和工作人员业务的考核内容之一，强化医务人员新农合政策培训，定期开展用药和诊疗项目分析，定期考核评估新农合政策执行情况和费用控制情况。在确保新农合基金安全的前提下，要尽可能简化办事手续，缩短办结时限，降低支付成本，方便参合人员办理出院结算手续。要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通，并设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。
（三）强化监督，定期通报。各盟市卫生行政部门要切实加强对旗县新农合经办机构及定点医疗机构医疗服务行为的监督，严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取新农合补助资金；严禁擅自更改补偿标准，降低或提高补偿比例；严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录；严禁有意拖延兑付或向参合农民索取、收取好处；严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。要将开展即时结报工作情况作为对旗县新农合经办机构和定点医疗机构日常考核的一项重要内容，定期组织专家对定点医疗机构进行督导检查，定期分析通报各定点医疗机构参合人员平均住院费用、目录外药品和诊疗费用所占比例、实际补偿比例等重要指标，对发现的违规行为，要给予严肃处理。各统筹地区新农合经办机构也要主动接受参合农民、定点医疗机构和社会各界的监督。