国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
(2017 年县医院适用版)
一、头皮裂伤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为头皮裂伤（ICD-10: 999/S01.001）
行头皮撕脱清创修复术（ICD-9-CM-3：86.5102H1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：由钝器打击头部造成的，此类损伤往往都有不规则伤口，且创缘都很薄，伴有挫伤。伤口内多有毛发，泥沙等异物嵌入，容易引起感染。严重时可有失血性休克。
2.辅助检查：做全面的神经系统检查和CT扫描，以明确是否有颅脑损伤。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
患者应尽早行清创缝合术，常规应用抗生素和破伤风抗毒素TAT。
（四）标准住院日为1-2天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合头皮裂伤（ICD-10: 999/S01.001）疾病编码。
2.患者应尽早行清创缝合术，伤后24h内应常规应用抗生素和破伤风抗毒素TAT。无严重颅脑损伤，一般不需住院。清创缝合术原则﹕将伤口内的异物全部清除，并将坏死的创缘切除，以确保伤口的愈合。缝合时应将帽状腱膜同时缝合，以利止血。局部头皮缺损直径﹤３～４cm的，可将帽状腱膜下层游离后缝合，或行“S”形、三叉形延长裂口，以利缝合。头皮缺损过大的可行皮瓣转移或移植术修复。由于头皮抗感染能力强，在合理应用抗生素的前提下，一期缝合时限可适当延长至伤后48h甚至72h。
（六）术前准备（术前评估）。
1.所必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；
（2）头颅CT检查，如怀疑多发伤行全身CT检查。
（3）心电图、胸部X线平片，基本生命体征。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院后即可行清创缝合术（手术编码为头皮撕脱清创修复术）。
1.麻醉方式：一般局部麻醉，不能配合或创口巨大如头皮撕脱伤的患者可全麻。
2.手术方式：清创缝合术。
3.手术内置物：缝线
4.术中用药：抗菌药物、止血剂、局麻药。
5.输血：视术中情况决定。
（九）术后住院恢复1-2天。
1.必须复查的检查项目：复查头颅CT。
2.术后常用药：抗菌药物，如有颅脑损伤预防性使用抗癫痫药物。
（十）出院标准。
1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。
2.无发热。
3.生命体征如常。
4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：
（1）如伤口巨大、头皮撕脱伤，伴有多发伤，需多科会诊；如伴有失血性休克，按外科处理原则处理。
二、头皮裂伤临床路径表单
适用对象：第一诊断为头皮裂伤（ICD-10: 999/S01.001）
行头皮撕脱清创修复术（ICD-9-CM-3：86.5102H1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1-2天
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时间
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住院第1天（手术日）
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住院第1~2天（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房
□ 术前评估
□ 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录；向患者家属交待病情并签相关医疗文书
□ 根据患者病情确定手术方案和时间日期
□ 实施手术
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□ 完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者和家属交代围手术期注意事项
□ 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，能否出院
□ 完成出院记录、病历首页、出院证明等
□ 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮食（普食/糖尿病饮食/其他）
临时医嘱：
□ 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片
□ 头颅CT平扫
□ 基本生命体征
□ 头颅正侧位X光片
□ 术前医嘱：局部麻醉下头皮撕脱清创修复术
□ 术前禁食水
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长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮食（普食/糖尿病饮食/其他）
□ 患者既往基础用药
□ 生命体征
□ 预防性使用抗生素
临时医嘱：
□ 抗菌药物（术前0.5小时用）
□ 局麻镇痛
□ 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理
□ 术后头颅CT：除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情）
□ 其他特殊医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
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主要
护理
工作
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□ 介绍病房环境，设施和设备
□ 入院护理评估宣教，备皮等术前准备
□ 提醒患者明晨禁食水
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□ 随时观察患者病情变
□ 术后心理和生活护理
□ 指导患者办理出院手续
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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