现对《遂宁市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则》（以下简称《实施细则》）有关内容解读如下：

    一、起草背景及过程

    为进一步规范全省职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理，完善全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围、认定标准及待遇标准，省医保局联合财政厅印发了《关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号），按照全省工作要求和基本医疗保险省级统筹安排部署，市医保局结合遂宁实际起草了《实施细则》。

    二、主要内容及要点

    《实施细则》共分为八章。即：总则、病种管理、病种认定、待遇保障、就医管理、费用结算、监督管理、附则。

    （一）总则

    按照《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）及《四川省医疗保障事务中心关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知》（川医保中心发〔2024〕2号）等规定，结合我市实际，制定了《实施细则》。

    本《实施细则》所称门诊慢特病，是指长期或终身需要在门诊治疗的慢性病、特殊疾病，在确保医保基金收支平衡、风险总体可控的前提下，将治疗门诊慢特病发生的门诊费用纳入我市基本医疗保险基金支付范围。门诊慢特病实行分类管理，病种范围统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库》（以下简称《省病种库》）的规定执行。病种及其认定依据统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》的规定执行。

    （二）病种管理

    我市按照门诊慢特病病种特点及诊疗规范不同，分门诊慢病和门诊特病两类。市医疗保障行政部门不再自行新增全省病种范围外的病种，与《省病种库》病种保持一致，统一按全省病种确定的名称执行。我市原已认定的门诊慢特病不再重新认定，原已认定的门诊慢特病不属于《省病种库》病种的，继续享受待遇，但不再新增认定。（全省明确了统一的门诊慢特病病种62种；亚类病种85种）

    （三）病种认定

    我市门诊慢特病认定管理。参保人在符合条件的医保定点医疗机构申请门诊慢特病病种认定。全市认定医保定点医疗机构应同时符合以下条件：（1）二级及以上医保定点医疗机构；（2）具有主治医师及以上职称的相应病种专业的医师；（3）具备向医保经办机构实时上传门诊慢特病病种待遇认定结果的信息系统；（4）具备与相应病种待遇认定有关的其他条件。

    我市门诊慢特病申请资料。参保人员申请门诊慢特病病种待遇认定，需提供以下资料：（1）社保卡或医保电子凭证或有效身份证件；（2）《遂宁市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定信息表》；（3）符合门诊慢特病认定标准的病历资料，并且出具病历资料的定点医疗机构级别不低于二级。

    本《实施细则》明确，对省内各地（市、州）均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内各地区互认。全市各级医保经办机构将门诊慢特病认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构办理，对门诊慢特病认定和诊疗服务工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单由各地医保经办机构统一向社会公布。按照自愿申请、全市通办原则，参保人可向医保经办机构公布的全市范围内符合条件的医保定点医疗机构提出认定办理申请。

    （四）待遇保障

    参保人在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和省市基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用纳入报销范围。医保统筹基金实行限额报销，门诊慢病报销不计起付线，在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，按就诊医院住院报销比例报销。职工门诊慢病每个病种每人每年报销限额为1800元，每增加一个病种增加200元，年度报销限额为2200元。居民门诊慢病每个病种每人每年报销限额为1000元，每增加一个病种增加200元，年度报销限额为1400元。符合门诊特病治疗目录的门诊合规医疗费用由医保统筹基金支付。门诊特病报销不计起付线，住院报销一年只收一次起付线。参保人在二级及以上医保定点医院进行门诊特病治疗，认定病种所产生的符合基本医疗保险政策报销范围内的医疗费用，职工医保按二级医院住院报销比例报销，居民按二级乙等医院住院报销比例报销。

    我市原门诊慢性病病种在全省门诊慢特病病种库中属于门诊特病病种的，调整为门诊特病病种，参保患者医保待遇按我市门诊特病政策执行。我市原门诊重症疾病病种在全省门诊慢特病病种库中属于门诊慢病病种的，调整为门诊慢病病种，参保患者医保待遇按我市门诊慢病政策执行，原门诊重症疾病病种医保待遇继续执行至2025年12月31日止。

    （五）就医管理

    我市门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和四川省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。单行支付药品和高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按有关规定执行。

    （六）费用结算

    本《实施细则》明确，符合条件的医保定点医疗机构为参保人员提供门诊慢特病医药服务，医药费用（包括异地就医费用）实行直接联网结算。未实行联网结算的，门诊慢特病患者可垫付后（原则上6个月内）回参保地医保经办机构进行手工结算。

    （七）监督管理

    市级医疗保障部门按照基本医疗保险省级统筹统一安排和要求，负责全市门诊慢特病保障政策的制定、组织实施和指导监督。全市各级财政部门对医保基金使用情况进行监督。全市各级医保经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作。

    （八）附则

    本《实施细则》自公布之日起30日后施行，有效期5年。