各有关单位：
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《自治区医保局关于转发国家医疗保障局医疗机构和零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2021〕2号）和《南宁市医疗保障局关于做好医疗机构和零售药店医疗保障定点管理有关工作的通知》（南医保发〔2021〕2号）精神，及自治区对定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定，为进一步做好医疗机构南宁市医疗保障定点（以下简称“医保定点”）确定工作，现就有关事项通知如下：
一、申请条件
属南宁市辖区内的医疗机构，申请南宁市医保定点的，应当同时具备以下基本条件：
（一）取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构等以下类别的医疗机构：
1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院；
3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)；
4.独立设置的急救中心；
5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
6.养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
（二）正式运营至少3个月；
（三）至少有1名取得医师执业证书、乡村医师执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（四）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（六）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（七）按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业。
二、申请材料及要求
具备上述条件的医疗机构在工作日内（除法定节假日外）均可向所在辖区的医保经办机构提出医保定点申请，提交材料如下：
（一）《南宁市医疗保障定点医疗机构申请表》，原件1份；
（二）医疗机构执业许可证副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照，复印件1份或核原件；
（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本，原件或复印件1份；
（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料，原件1份；
（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，原件1份；
（六）医疗机构科室构成及人员花名册，原件1份。
三、办理程序
（一）定点申请
医疗机构提出定点申请，医保经办机构即时受理。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
（二）综合评估
医保经办机构组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
?
（三）对外公示
对于评估合格的，医保经办机构纳入拟签订医保协议的医疗机构名单，并将名单在市级医保行政部门门户网站进行公示，公示期为5个工作日。
（四）协商谈判和安装信息系统
经公示无异议后，医保经办机构与拟签订医保协议的医疗机构协商谈判，达成一致的，医疗机构按规定安装医保信息系统。
（五）签订医保协议
医保信息系统安装后运行正常的医疗机构，签署诚信服务承诺书，医保经办机构与其签订医保协议。
（六）信息公布
医保经办机构向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
四、不予受理的情形
医疗机构有下列情形之一的，不予受理医保定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
五、监督管理
（一）市本级非基层医疗机构医保定点确定工作由市级医保经办机构组织开展；市本级基层医疗机构（包括社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)）医保定点确定工作由所在城区（开发区）医保经办机构组织开展；市属各县（含武鸣区）医疗机构医保定点确定工作由所在县（含武鸣区）医保经办机构组织开展。
（二）各级医保经办机构对辖区内的定点医疗机构进行协议管理。定点医疗机构应签署诚信服务承诺书，严格遵守医保服务协议相关规定，加强管理，规范医保服务行为，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。
（三）医疗机构申请南宁市医保定点，经查发现提供虚假材料，未确定为医保定点的，取消申请资格，且3年内不得重新申请；已确定为医保定点的，解除医保服务协议，且3年内不得重新申请。
六、工作要求
（一）各级经办机构要高度重视医疗机构医疗保障定点确定工作，加强宣传培训，充分利用多种渠道做好有关政策的宣传引导和政策解释工作。
（二）各级经办机构要严格执行本通知要求，不得自行增加申报材料、调整办理程序等，应认真做好医疗机构医疗保障定点确定工作的衔接。
本通知自2021年5月24日起执行，此前与本通知规定不一致的，按本通知执行。今后如自治区公布统一的医保定点确定经办规程，我中心将按经办规程内容另发通知。
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南宁市医疗保障事业管理中心
?????????????????????????????2021年5月24日
?
附件1
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南宁市医疗保障定点医疗机构
申请表
?
申请单位?????????????????????????
申请时间?????????????????????????
填 写 说 明
一、本表可用钢笔、水性笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏填写内容为“×××医疗机构自愿申请成为南宁市医疗保障定点医疗机构，严格执行医疗保障相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供基本医疗服务，接受医疗保障部门的监督和管理；承诺申请材料内容属实，不存在弄虚作假情况，如存在，愿承担一切后果并自愿放弃本次申请及3年内再次申请资格”。
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医疗机构名称
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单位地址
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法定代表人
（负责人）
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身份证号
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法定代表人
（负责人）电话
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单位对外电话
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联系人
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联系人电话
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营业执照
（统一社会信用代码）
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所有制形式
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经营性质
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□营利 □非营利
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对公账户
开户行名称
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账号
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户名
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医疗机构执业许可证号
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医疗机构执业许可证发证时间
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医疗机构等级
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场所面积
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????????m2
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诊疗科目
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服务类型
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□门诊 □住院
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科室情况
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临床科室： ?个
医技科室： ?个
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床位情况
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核定床位： ??张
开放床位： ??张
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人
员
组
成
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执业医师
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共 ?人，其中:高级职称 ?人，中级职称 ?人，初级职称 ?人。
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注册护士
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共 ?人，其中:高级职称 ?人，中级职称 ?人，初级职称 ?人。
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医技（含药剂）人员
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共 ?人，其中:高级职称 ?人，中级职称 ?人，初级职称 ?人。
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其他人员
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共 ???人
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合 计
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人
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申请医保定点前3个月诊疗服务量情况（???年???月至???年??月）
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总收入
（万元）
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总支出
（万元）
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是否正式运营满3个月
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□是 ?□否
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是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师
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□是 ?□否
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是否由主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构设内部医保管理部门，安排专职工作人员
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□是 ?□否
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是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等
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□是 ?□否
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是否具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接
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□是 ?□否
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医院信息系统是否具备药品、医用耗材等管理功能并能真实记录“进、销、存”等情况
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□是 ?□否
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是否按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业
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□是 ?□否
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是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围
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□是 ?□否
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基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策
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□是 ?□否
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是否存在以下情形：未依法履行行政处罚责任的；以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年；因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任；因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任
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□是 ?□否
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法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年
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□是 ?□否
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法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单
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□是 ?□否
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申请内容
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?
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?
?
?
?
?
?
?
?
?
（申请单位印章）
?
法定代表人签字 ?????????????????????年 ??月 ??日
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附件2
医疗机构科室构成及人员花名册
医疗机构名称（盖章）：
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序号
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姓名
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性别
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身份证号
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职称/职务
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科室
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资格证书编号
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执业证书编号
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执业类别
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执业范围
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注册在本机构执业时间
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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……
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附件3
医疗机构南宁市医疗保障定点确定考核评估表
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医疗机构名称： ???????????????????????????????????????????????????????????????考核评估日期： ?????年 ?????月 ?????日 ??????????????????????????????????????
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序号
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评估项目
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评估办法
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评估标准
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评估意见
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备注
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1
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核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证
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核对证件及核查科室设置
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证件在有效期内，且按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证核准的服务范围执业视为合格。
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????□合格
????□不合格
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2
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核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息
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核对人员及证件
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人证相符，且至少有一名医师注册地在本机构的，视为合格。人证不相符，或人员无相关证件的，均视为不合格。
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????□合格
????□不合格
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3
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核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备
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核查基础设施和仪器设备
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配备与卫生健康部门核准开展的诊疗科目相适应的基础设施和仪器设备的，视为合格。
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????□合格
????□不合格
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4
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核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果
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核查相关制度及医疗机构评审结果
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具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度，视为合格。
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????□合格
????□不合格
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5
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核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件
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核查医疗机构信息系统
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至少具备药品、医用耗材等管理功能，并能真实记录“进、销、存”等情况的，视为合格。
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????□合格
????□不合格
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考核评估结果
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??□合格
????□不合格
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备注：符合申请条件、材料真实、“评估意见”各项均为“合格”的医疗机构考核评估结果为合格。