各县医保局，各区医保职能部门，局机关各科室，局属各单位：

    现将《马鞍山市新增医保定点医药机构考核评估方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

马鞍山市医疗保障局

2025年1月22日

马鞍山市新增医保定点医药机构考核评估方案

    为认真贯彻落实习近平总书记在扎实推进长三角一体化发展座谈会上的重要讲话精神和《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》相关要求，提高医保定点医药机构的服务质量，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号）及长三角地区医保定点医药机构评估工作的统一要求，结合我市实际，现就新增医保定点医药机构考核评估管理工作制定本方案。

    一、评估方式

    医保经办机构建立评估专家库，成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关专业人员组成。评估前，在市医疗保障局监督下，医保经办机构从专家库中随机抽取专家，组成评估小组，若被抽专家与被评估医药机构存在应回避情形的，应予回避并另抽他人。评估小组按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号）及评估指标（附件8、附件9），通过审查申请材料和现场查验的形式进行评估。

    二、评估程序

    （一）申请：医药机构需按照申请材料目录（附件1、附件4）提交医保定点申请表（附件2、附件5),并按材料模板（附件3、附件6）提交其他相关材料，非法定代表人申请办理的需补充授权委托书(附件7）。

    （二）受理：医保经办机构对医药机构的申请材料进行初审，初审合格的，应予登记。若申请材料不全或不符合要求，医保经办机构应自收到材料之日起5个工作日内，一次性告知医药机构补充完整；对初审合格的申请材料进行复审，复审合格后正式受理。

    （三）评估：医保经办机构应在正式受理后3个月内组织开展评估。

    （四）公示：评估合格的医药机构在市医疗保障局官方网站予以公示，公示期为5日，公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响评定结果的，确定为医保定点医药机构，签订医疗保障服务协议；若经核查影响评定结果的，不予签订。

    三、再次评估

    医保经办机构对评估不合格的医药机构应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达医药机构之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，现场评估后1年内不接受其再次申请。

    四、复评机制

    为保障评估质量，选择口腔类专科医疗机构进行复评机制试点，自评估合格并签订医保协议后，进入为期一年的观察期。观察期内，医保经办机构将依据定点医药机构准入条件，对医疗机构开展复评，符合要求的，正式纳入医保定点管理；不符合要求的，取消医保定点资格。

    本方案自印发之日起施行。各县医保部门可结合本地实际，参照执行。