为贯彻落实党中央决策部署，持续深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，筑牢医保基金安全防线，重拳严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，切实维护人民群众合法利益，儋州市医疗保障局现面向社会各界征集医保基金管理突出问题线索。

    儋州市医疗保障局将严格保护举报人员隐私，并按照《海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》规定给予奖励，最高奖励20万元。

    一、定点医疗机构违法违规行为

    （一）通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

    （二）通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

    （三）与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

    （四）聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

    （五）雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

    （六）伪造篡改 CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

    （七）通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

    （八）通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

    （九）将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

    （十）重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

    （十一）未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

    （十二）其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

    二、定点零售药店违法违规行为

    （一）通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

    （二）与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

    （三）通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

    （四）聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

    （五）将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

    （六）组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

    （七）组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

    （八）诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

    （九）通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

    （十）诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

    （十一）未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

    （十二）其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

    三、职业骗保人违法违规行为

    （一）“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

    （二）药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

    （三）组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

    （四）组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

    （五）协助非参保人骗取医保待遇资格。

    （六）其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

    四、参保人员违法违规行为

    （一）冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用。

    （二）伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金。

    （三）重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利。

    （四）与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

    五、医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

    （一）在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

    （二）在办理因难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

    （三）在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

    （四）在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严等。

    在此呼吁：

    广大群众、行业内专家和知情人士擦亮眼睛，积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来，对身边发生的各类欺诈骗保行为，该记录的一定要记录、该拍照的一定要拍照、该录音的一定要录音、该备份的一定要备份。妥善安全保存相关证据并尽快主动携证据向医保部门举报。

    特此公告。

    受理举报线索方式

    举报人可以通过来电、来信、来访等方式向儋州市医疗保障局进行举报，儋州市医疗保障局将严格保护举报人员隐私。

    1.举报电话：0898-23332302

    2.举报邮箱：hndzsybj@hainan.gov.cn

    3.举报地址:儋州市那大镇怡心花园D19栋103号

儋州市医疗保障局

2025年4月14日