各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医科大学各附属医院，自治区医院感染管理质量控制中心：

    为进一步加强全区医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》，结合我区实际，自治区卫生厅制定了《内蒙古自治区〈预防与控制医院感染行动方案（2013-2015年）〉》,现印发给你们，请认真贯彻执行。

2013年5月23日

内蒙古自治区《预防与控制医院感染行动方案（2013—2015年）》

    为加强全区医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》及《卫生部关于印发预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）的通知》，结合当前我区医院感染预防与控制工作现状，制定本方案。

    一、指导思想

    深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求和“十二五”卫生事业发展规划，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的工作原则，以加强医院感染专业队伍建设，提高医院感染预防与控制水平为重点，健全医院感染防控体系，完善医院感染管理长效工作机制，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应经济社会的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。

    二、工作目标

    加强医院感染质量管理与控制体系和信息网络平台建设，完善质量控制标准、监测指标、工作制度和管理规范，强化医院感染管理专业队伍能力建设，提高医院感染防控工作科学化、规范化、信息化管理水平，落实各项防控措施，最大限度降低医院感染风险因素，提高医疗质量，保障医疗安全。

    三、工作任务及内容

   （一）加强医院感染质量管理与控制体系建设

    1.充分发挥自治区医院感染管理质量控制中心作用。拟定全区医院感染管理规范、标准、规划和工作方案，实施覆盖医院感染质量管理与控制工作全面、全程、全员、连续、动态的日常监测与质量控制，推动医院感染质量管理与控制科学化、制度化、规范化、信息化目标的实现；组建自治区医院感染管理专家库，充分发挥专家团队作用，为盟市卫生行政部门、医院感染管理质量控制中心、医疗机构提供管理培训、项目论证、专业评估、业务指导、技术支持、交流合作和相关问题解决方案等专业性服务；制定完善质控程序及标准、指标体系和评估方法，开展医院感染质量管理与控制的督导、检查与评估评价工作。

    2.组建盟市级医院感染管理质量控制中心。2013年底前，各盟市要对应自治区医院感染质控中心主要任务确定工作职责与任务，完成盟市级医院感染管理质量控制中心组建工作，并上报自治区卫生厅备案；要遴选德才兼备、管理能力强的专业技术骨干担任质控中心负责人，盟市卫生局要在经费、政策等条件方面给予质控中心挂靠单位必要的支持。

   （二）加强医院感染质量管理与控制监测网络建设

    1.推进自治区医院感染质量管理与控制监测网络平台建设。2014年底前，依托自治区、盟市两级医院感染管理质控中心分别完成二级以上医疗机构和一级医疗机构医院感染监测网络平台建设工作；完善医院感染监测数据库、监测指标以及数据信息的收集、分析、反馈等工作；健全信息管理与信息发布制度，定期公布、反馈、分析和评价医疗机构医院感染相关监测情况；完善信息监测平台的预警提示和辅助决策功能，强化风险管理，督促和指导医疗机构医院感染管理质量持续改进。

    2.加强医疗机构医院感染质量管理日常监测工作。建立健全医疗机构医院感染质量管理监控系统，按照《医院感染监测规范》要求，结合实际制定监测方案、确定监测内容，积极开展重点部门（重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室）、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）、重点人群及多重耐药菌的目标性监测工作，对医院感染风险实施日常监控、预警与评估，科学制定有效干预措施。同时，借助医疗机构信息化管理平台，加强医院感染信息系统建设，充分利用信息化手段加强医院感染监测工作，提高工作效率和管理水平。

   （三）加强医院感染组织管理与队伍建设

    1.加强医疗机构医院感染组织管理。健全医院感染管理委员会、医院感染管理部门和科室医院感染管理小组三级组织架构，强化医疗机构医院感染质量与控制第一责任人的职责定位，按照每200～250张实际使用床位至少配备1名医院感染管理专职人员的标准，配备数量适宜、结构合理的医院感染管理专职人员，明确各部门和各相关人员职责分工，强化责任意识，落实管理措施。

    2.加强医院感染管理专业队伍建设。以理论与实际相结合、普及培训与专业培训相结合为原则，全面加强自治区医院感染管理专业人才培养、队伍建设和能力建设。2014年底前，完成自治区医院感染管理综合培训基地和消毒供应专业实践基地的建设工作，制定基地建设、准入与管理标准与工作制度，统一培训教材、课程设置和考核规则，分层次、分类别、分岗位组织开展医院感染专业质量管理与控制基础理论、专业知识以及实践技能的规范化培训。在此基础上，逐步扩大专业性实践基地建设范围，并积极参加国家级实践基地评审，争取达到标准要求。2015年底，自治区各级各类医疗机构医院感染管理人员和三级医疗机构消毒供应中心业务人员全部经过自治区级规范化培训并取得岗位培训证书。医疗机构要研究制定本机构全员培训计划，针对医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识实施普及化培训，分批次组织人员参加自治区级规范化培训。

   （四）持续改进医院感染防控工作质量

    根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准，结合医院感染预防与控制工作发展需要及形势要求，不断更新完善医院感染管理相关工作制度及管理规范，细化工作标准，制定完善并组织落实符合医疗机构内部工作实际的操作规程，规范清洁、灭菌消毒、隔离、医务人员手卫生和职业防护、多重耐药菌医院感染预防与控制、生物安全、抗菌药物合理应用、医疗废物管理以及医院感染病例、暴发及突发事件监测上报等工作。加强医院机构医院感染重点部门环境卫生学管理，落实医院感染重点部门建筑布局、人员配备、质量安全管理等基本要求，强化外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节医院感染防控措施，加大监控、指导、检查工作力度。积极开展医院感染重点环节的目标性监测工作，并逐步扩大监测范围，2015年，自治区二级以上医疗机构全部开展监护病房、新生儿病房、外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎以及细菌耐药性等监测工作，定期将监测情况上报自治区医院感染质量管理与控制监测网，通过自治区网络监测平台进行监测数据的分析和反馈，不断提高医疗机构医院感染风险排查和评估能力，持续改进医院感染防控工作质量，降低医院感染发生率。

   （五）加强多重耐药菌医院感染预防与控制

    医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，建立完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，采取相应的干预措施，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控的基本要求，提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性的监测水平，提高参与临床抗菌药物合理使用的指导水平和能力。临床微生物实验室至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

   （六）建立健全医院感染管理协作机制

    医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理、医务、保健、护理部门、临床检验、药学、消毒供应中心、后勤保障部门以及各临床科室等多个部门和科室，要建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

    四、工作要求

   （一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识医院感染管理工作在保障医疗质量和患者安全中的重要意义，将医院感染预防与控制工作纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，切实加强对医院感染管理工作的组织领导，全面加强各级医院感染质量管理与控制机构的建设与管理，做好医院感染质量管理与控制要求的执行、落实与质量控制工作的组织实施。医疗机构要从组织管理、队伍建设、资金投入、设施设备改善等方面加大支持与保障力度，确保方案目标任务的有效落实。

   （二）明确工作措施，确保工作实效。各级卫生行政部门和医疗机构要根据本方案，结合实际制定本地区、本机构工作方案，明确工作任务、工作重点、工作要求和工作措施，分步骤、分阶段达到方案目标要求。要在认真梳理和分析当前本地区、本机构医院感染管理突出问题的基础上，进一步完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加强工作指导、加大监管力度，确保工作取得实效。

   （三）加强督导考核，认真总结评估。各盟市卫生局要制订详细、可行的督查方案和考核指标，对本辖区医疗机构实施情况进行定期或不定期督导检查，及时研究解决工作中存在的问题，不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法，逐步将医院感染管理工作从阶段性活动转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构医院感染管理能力和水平的持续提高。自治区卫生厅将对各盟市方案的执行情况进行抽查和总结评估。