各设区市卫生局、财政局：
近年来，随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的规模不断扩大。为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效，现提出如下意见：
一、加强参合管理
坚持以家庭为单位自愿参加的原则，要严格按照户籍人数收缴参合费，对于婚嫁、进城务工等户籍尚未迁移的人员参合，要与户口原籍所在地进行比照，避免两地重复参合缴费；农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合；进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。对农村低保、五保供养、重点优抚对象，农村不再生育的独女家庭和已实行了绝育措施的二女家庭等特殊群体，个人缴费部分由省、县财政及相关部门进行资助，不得再次重复收缴参合费。
新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行。每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。
地方各级卫生、财政部门要在准确核查参合人数和个人缴费情况的基础上，按照要求及时将财政补助资金的申请材料上报上级卫生、财政部门，地方各级财政部门应当及时、足额划拨上级和本级财政补助资金，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。
二、规范合理使用新农合基金
各地要结合筹资标准的提高，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，科学合理调整新农合统筹补偿方案，实现基金结余合理，参合群众受益面不断扩大，保障水平持续提高的目标。
继续实施有利于基层医疗卫生机构就诊和基本药物使用的报销政策，引导参合农民到基层医疗卫生机构就诊和合理使用基本药物。加强门诊补偿方案与住院补偿方案的衔接，控制门诊转住院行为。各地要切实将门诊统筹基金用于支付参合农民政策范围内门诊医疗费用，基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金。规范县外就医转诊备案制度，完善急诊等特殊情况异地就医的限时转诊备案管理办法。可采取设置不同报销比例等形式，引导参合农民主动办理转诊备案手续。
要做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
三、加强对定点医疗机构的监管
各级卫生行政部门，特别是县级卫生行政部门要进一步加强对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，严格定点医疗机构的准入和退出机制。建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，全面开展定点医疗机构协议管理工作，明确责任和义务，依据服务协议的约定严格监督医疗服务行为。
开展定点医疗机构年度考核工作，建立定点医疗机构医疗费用监测评价指标体系，完善参合农民医疗费用分析、评估和通报制度，将医疗服务质量、费用上涨幅度以及新农合政策执行情况等纳入定点医疗机构年度考核内容，考核结果与定点资格、协议管理挂钩。
定点医疗机构医务人员和财务人员须认真核对参合就诊人员身份信息，不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。贯彻知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。定点医疗机构及医务人员不得降低入院标准、扩大住院范围，不得在开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目）。
对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现要严肃查处，情节严重的要取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人要追究责任，对违规医务人员可依法吊销执业资格，通报相关违规行为。
四、全面推进支付方式改革
全面推进支付方式改革，建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长，提高参合人员保障水平，完善发展新农合制度，推动基层和县级公立医疗卫生机构综合改革。2013年开始，全省新农合门诊统筹全部实施总额预付。2012年12月底前，每个设区市均有不少于50%的县（市、区）启动县、乡级定点医疗机构住院按床日付费试点；2013年6月底前，所有县（市、区）均启动县、乡级定点医疗机构支付方式改革试点，县内由按医疗服务项目付费全部过渡到按病种付费、按单元（床日）付费、总额预付等混合支付方式改革。开展按病种支付方式改革试点的医疗机构制订的具体临床路径要充分考虑当地医疗实际、医疗机构自身的服务能力和新农合等各项医保基金的负担能力。
五、严格执行新农合基金财务会计制度
新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。要加强基金收支预算管理，按年度编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。要规范票据管理、现金管理和资金划拨流程。
新型农村合作医疗基金纳入社会保障基金财政专户，实行封闭运行、分账核算。乡（镇）财政所代收的基金收入可直接或通过乡镇其他资金账户，及时缴入社会保障基金财政专户。代收的新农合资金及孽息月末必须全部划转社会保障基金财政专户，不得滞留乡镇其他资金账户。
根据财政部《关于加强和规范社会保障基金财政专户管理有关问题的通知》（财社〔2012〕3号），财政部门要对社保专户开户银行提出分险种、按政策计息的要求，由社保专户开户银行提供社保专户内新农合基金利息通知单，送财政和新农合经办机构分别记账，并继续执行与财政和新农合经办机构按月对账的有关政策。
要健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。各统筹地区要重视发挥审计作用，定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计工作，强化外部监管。
六、规范新农合经办机构内部监督制约机制
新农合经办机构应当规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。乡镇农医所新农合经办管理必须与乡镇卫生院医疗服务相分离。
要规范审核流程，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对参合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。
定期开展培训，提高经办机构经办能力和管理水平。加强对经办机构的绩效考核，将组织机构设置、财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、档案管理、信访受理等纳入考核范围，奖优罚劣，调动经办人员积极性。
各地要进一步充实新农合管理经办队伍，落实人员编制和工作经费。鼓励各地采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，但不得将基金用于支付商业保险机构的管理费用。政府和主管部门要加强监管和规范指导，保证基金安全。
七、严格执行新农合三级定期公示制度
统筹地区新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，有条件的地区要同步实行网上公示。经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等；定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等；各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注意保护参合人员隐私，不应公示患者的疾病名称等信息。对省外就医者，可实行先公示后补偿。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
八、加强协调配合，严肃查处违法违规行为
各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。
二〇一二年六月十五日