各州（市）医保局：

    为进一步加强和规范医疗保障基金监管行政执法工作，全面推行医疗保障基金监管分类分级行政执法，不断提升医疗保障基金监管执法效能，现将《云南省医疗保障定点医药机构监管分类分级行政执法管理办法（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

云南省医疗保障局

2025年4月23日

云南省医疗保障定点医药机构监管分类

分级行政执法管理办法（试行）

第一章  总  则

    第一条 为进一步加强和规范医疗保障基金监管行政执法工作，全面推行医疗保障基金监管分类分级行政执法，不断提升医疗保障基金监管行政执法效能，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律、行政法规，制定本办法。

    第二条 全省各级医疗保障行政部门依法对监管职责范围内的定点医药机构医疗保障基金使用行为开展的行政检查、行政处罚、行政强制等行政执法工作适用本办法。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

    第三条 医疗保障基金监管行政执法工作坚持属地为主、重心下移、科学分类、合理分级、动态管理的原则，全面整合行政执法资源，合理划分省、州（市）、县（市、区）等各层级医疗保障基金行政执法事权，明确不同层级的行政执法职责、行政执法范围和行政执法重点，构建上下协调联动、分类分级行政执法的工作机制。

    第四条 各级医疗保障行政部门之间应当加强协调联动，加强协同执法，避免多层多头重复执法，提高行政执法效能。

第二章  分类划分定点医药机构

    第五条 各级医疗保障行政部门按照职责，依据定点医药机构的规模、基金管控风险等因素，将定点医药机构分为A、B、C三个类别，A类为基金使用量大的定点医药机构，B类为基金使用量较大的定点医药机构，C类为基金使用量小的定点医药机构。

    第六条 定点医药机构符合下列条件之一的，列为A类：

    （一）省级卫生健康部门颁发医疗机构执业许可证的定点医疗机构；

    （二）上一年度违法违规使用医疗保障基金数额经认定达到2500万元以上的定点医药机构。

    第七条 定点医药机构符合下列条件之一的，列为B类：

    （一）州（市）级卫生健康部门颁发医疗机构执业许可证的定点医疗机构；

    （二）州（市）级政府所在地的区（市）行政区域内20家门店以上规模连锁医药公司的定点零售药店（昆明市为五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区）；

    （三）上一年度违法违规使用医疗保障基金数额经认定达到1000万元以上，不满2500万元的定点医药机构。

    第八条 C类定点医药机构包括除A类和B类以外的定点医药机构。

第三章  分级划分行政执法职责

    第九条 按照强化属地管理原则，建立健全医疗保障基金监管分类分级行政执法机制，基金监管行政执法职责主要由州（市）、县（市、区）两级承担，推动监管执法重心下移。

    第十条 省级医疗保障行政部门依法承担全省医疗保障基金监管行政执法统筹协调、监督指导职责，具体承担A类定点医药机构的医疗保障基金监管行政执法工作，组织查办本行政区域内重大案件（社会影响大、性质恶劣的案件）和跨州（市）案件；按照有关规定，每年通过随机抽选和风险指向选取部分定点医药机构列为年度计划执法对象，进行执法抽查。

    第十一条 州（市）级医疗保障行政部门依法承担本行政区域内医疗保障基金监管行政执法统筹协调、监督指导职责，具体承担本行政区域内B类定点医药机构的医疗保障基金监管行政执法工作，组织查办本行政区域内重大案件（社会影响较大、性质较恶劣的案件）。

    第十二条 县（市、区）级医疗保障行政部门依法承担本级的行政执法职责，负责本行政区域内C类定点医药机构的医疗保障基金监管执法工作，依法查办上级交办的有关涉及医疗保障基金违法违规行为案件。

    第十三条 指定管辖及管辖权争议处理按照行政处罚等有关规定执行。

第四章  分类分级行政执法工作规则

    第十四条 各级医疗保障行政部门应当按照分类分级行政执法职责分工，调整充实专业人员数量，满足行政执法工作需要，对医疗保障基金使用违法违规行为依法实施处罚，不断加大行政执法工作力度。州（市）级、县（市、区）级每年向上级医疗保障行政部门报送本行政区域内行政执法工作情况。

    开展飞行检查、专项执法、交叉执法等执法活动时，上级医疗保障行政部门可以调用下级医疗保障行政部门的医疗保障基金监管执法力量。

    第十五条 自本办法施行之日起3个月内，各级医疗保障行政部门根据本地区实际情况健全完善本级行政执法检查对象名录库，并根据变化情况适时进行动态调整。

    部队医院根据医保基金使用量由州（市）级医疗保障行政部门与县（市、区）级医疗保障行政部门协商确定监管层级。

    第十六条 各级医疗保障行政部门严格按照分类分级要求，合理确定行政执法检查频次和周期，科学编制年度行政执法计划，健全完善行政执法检查重点事项并严格对标检查，推进分类精准执法。对A类定点医药机构实行重点执法，原则上每三年进行一次“全覆盖”行政执法检查；对B类定点医药机构实行重点执法为主、“双随机”为辅，原则上每五年进行一次“全覆盖”行政执法检查；对C类定点医药机构实行“双随机、一公开”行政执法抽查。

    第十七条 各级医疗保障行政部门应当加强年度行政执法检查计划的有效衔接，避免在执法检查对象、内容和时间上重复或脱节。原则上省级年度行政执法检查计划在每年4月底前公布，州（市）、县（市、区）两级年度行政执法检查计划在上一级部门年度执法计划公布后20个工作日内公布。

    第十八条 行政执法案件办理原则上由执法职责对应层级的医疗保障行政部门负责查处，上级部门可以指定下级部门办理上级部门对应层级的案件，但下级部门不得再行转交。法律、法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保障行政部门管辖的，上级医疗保障行政部门不得将案件交由下级部门管辖。

    对发现不属于医疗保障基金监管或本级执法权限的违法违规行为，各级医疗保障行政部门要及时移送有管辖权的部门依法查处。

    第十九条 医疗保障基金分类分级执法实施情况列为各级医疗保障基金监管督导检查重要内容。各级医疗保障行政部门要及时纠正行政不作为、乱作为、慢作为等问题，对工作中存在的推诿现象，造成严重后果的，要依法依规追究相关单位及其责任人员的责任。

第五章  附  则

    第二十条 本办法自2025年5月1日起实施。