近日，省医保局会同省财政厅印发了《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理有关文件的通知》（云医保〔2025〕11号，以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。

一、制定背景

   为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续推进跨省异地就医直接结算改革，实现统筹地区内异地就医人员纳入本地同质化管理，有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，2025年1月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号），要求各省做好统筹管理，分类指导参保地落实基金支出管理责任、提升就医地管理服务水平，逐步实现按病种付费政策、技术标准和服务管理统一规范。为此，省医保局会同有关部门认真研究，梳理总结已有改革经验，印发《通知》，积极推进省内异地住院费用按病种付费，推动实现群众省内异地住院“同省同病同治同价”，切实减轻群众就医费用负担。

二、工作目标

   2025年年底前，全省17个统筹地区将本地定点医疗机构发生的符合条件的省内异地就医住院费用纳入本地DRG/DIP付费管理，执行就医地病组（种）和就医地权重（分值），参保人继续按照参保地医疗保障政策享受待遇，引导医疗机构更加注重内部成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值。

三、主要原则及措施

   （一）强化就医地管理职责。一是明确就医地医保部门要将异地就医住院费用纳入本地同质化管理，参照就医地付费方式。二是要求就医地医保部门统筹做好病种分组和病种权重、费率、系数等核心要素管理及特例单议、谈判协商、沟通反馈、基金预付、数据分析等配套措施。2025年起，各州（市）要按照本地就医和异地就医分项分类做好医保基金总额预算，将异地就医住院费用纳入本地DRG/DIP付费总额预算范围，提高付费的整体性、科学性。

   （二）加强异地费用监管。就医地医保部门要落实属地管理职责，规范异地就医定点医疗机构医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，把省内异地就医作为日常监管、专项检查、飞行检查等的工作内容。要将异地就医费用纳入审核范围，审核标准与流程同本地DRG/DIP付费要求一致，审核确认的违规费用，应在费用拨付时予以扣除，用于冲减省内异地就医结算费用。

   （三）强化统筹协调。要求统筹本地和省内异地住院病种支付水平，充分考虑流入地诊疗服务水平提升、医疗机构发展与流出地医保基金安全之间的平衡，维护参保人合理的异地就医需求与有序就医之间的平衡，地方各级医保部门要加强组织领导，强化统筹协调，建立工作台账，确保改革工作的有序推进。加强与定点医疗机构沟通协调，提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，争取社会各方的理解支持，形成改革合力。

   （四）坚持安全高效。加快推进国家DRG/DIP功能模块应用，地方各级医保部门要指导各定点医疗机构进行分组结果查询、结算清单质控结果查询等接口改造工作，健全信息展示与分析反馈功能，指导和促进定点医疗机构精细化管理。建立住院费用按病种监测机制，定期开展运行监测，按月或季度分析异地就医直接结算率、次均费用、平均住院日等核心指标差异，将异地就医住院指标异常的定点医疗机构纳入重点监测。

关联链接：云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理有关文件的通知