各县市人民政府，各综保区、景区、工业园区管委会，州人民政府各部门、各直属机构：

    《自治州城乡居民补充医疗保险实施方案》已经自治州第十四届人民政府第五十三次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

2021年8月24日

（此件公开发布）

自治州城乡居民补充医疗保险实施方案

    为进一步完善多层次医疗保障体系，促进社会医疗保险与商业健康保险融合发展，提高参保人员医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和中国银保监会、国家发改委等13个部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号），以及中国银保监会《关于印发<保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法等制度>的通知》（保监发〔2016〕86号）精神，结合自治州实际，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和第三次中央新疆工作座谈会精神，坚持以人民为中心的发展思想，在基本医疗保险基础上建立城乡居民商业补充医疗保险制度，健全完善多层次医疗保障体系，着力减轻人民群众患重特大疾病负担，进一步提升医疗保障水平，满足多样化健康保障需求，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

二、基本原则

城乡居民补充医疗保险是指政府引导支持，群众自愿参加，保险机构承担保险责任，与社会保险相衔接，面向全体城乡居民（含企业职工、灵活就业人员）基本医疗保险参保人员开办的商业补充医疗保险。开展城乡居民补充医疗保险遵循以下原则：

㈠政府引导，积极推进。强化政府在城乡居民补充医疗保险推进过程中的主导作用，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面发挥政府职能，不断提高人民群众的风险防范意识，推进制度广泛覆盖。

㈡全面覆盖，保障公平。城乡居民补充医疗保险对参加我州基本医疗保险参保人员实行全员准入，城乡居民基本医疗保险参保人员实行无差别保障，执行相同的保费标准、相同的保险保障、相同的待遇水平。

㈢优化服务，落实待遇。突出制度的公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，全部用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重大疾病、高额医疗费用负担群体。建立健全费用核算、费用控制、赔付率管控机制，提高运行效率、服务水平和管理质量，有效降低运行成本。

㈣商保承办，自负盈亏。城乡居民补充医疗保险由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。医保部门要会同承保机构合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，促进制度长期稳健发展。

三、主要内容

㈠统筹层次。城乡居民补充医疗保险实行州级统筹管理，全州统一筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障、资金核算。

㈡覆盖范围。已参加自治州城乡居民基本医疗保险的全部人员、参加职工基本医疗保险的企业职工和灵活就业人员均可参保，承保机构不得以年龄、性别、职业、病史等条件限制群众参保。

㈢筹资机制。结合自治州经济社会发展水平、待遇保障需求等因素，合理确定保费标准。

1.保费标准：城乡居民补充医疗保险保险费150元/人/年，各类参保人员均执行相同的保险待遇。

2.参保方式：按属地管理原则，参保人员在户籍所在地乡镇场（街道）、村队（社区）参保。

3.缴费方式：承办机构在医保经办机构、乡镇场、街道设置收费窗口，集中办理参保缴费。充分发挥“互联网+”的优势，承办保险机构通过微信小程序、POS机等方式，畅通缴费渠道，方便群众参保缴费。

㈣保障范围。与基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策实行有效衔接、功能互补，主要对剩余合规医疗费用实行保障。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入城乡居民补充医疗保险范围。剩余合规医疗费用是指医保政策范围内个人自负费用，包括参保人员发生的住院费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自负费用。

㈤待遇水平。参保人员按规定缴纳补充医疗保险费的，可享受相应的待遇保障。

1.待遇享受。在规定时间内足额缴纳城乡居民补充医疗保险费的参保人员，在享受基本医保、大病保险、医疗救助支付后的基础上享受城乡居民补充医疗保险待遇。因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受城乡居民补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险保费的参保人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，自享受基本医疗保险待遇6个月后开始享受城乡居民补充医疗保险待遇。

2.起付标准。起付标准为每次3000元。

3.报销比例。纳入报销范围的个人负担费用扣除起付线，起付标准之上5万元以下的部分报销比例60%；5万元以上的部分报销比例65%，年度最高封顶线为30万元。对由当地转诊转院的参保人员，报销比例予以下浮，与自治州基本医疗、大病的医保政策同步。

㈥政策支持。对城乡居民补充医疗保险的发展予以政策支持，引导承保机构做好保险服务，提高人民群众的参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥作用。

1.参保动员。城乡居民补充医疗保险与城乡居民基本医疗保险实行同时动员、同期参保。医疗保障部门积极配合承保机构开展线上、线下参保服务，拓展宣传、缴费渠道，优化服务举措，为人民群众参保缴费提供便捷选择。各县市要做好参保引导和政策支持工作，努力提高参保率。乡镇场（街道）等基层政府与承保机构做好协同配合，做好对参保群众的政策宣传和参保动员工作。

2.信息支持。医保部门按规定在确保信息数据安全的前提下，对承保机构在产品涉及和校验精算方面提供必要的数据支持。

3.经办服务。加强医保经办服务与商业补充医疗保险承办服务的合作，承保机构与医保经办机构实行联合办公，对部分服务资源实行共建共享。

4.日常管理。统筹运用医保部门和商保机构的管理力量，推进医疗保障综合监管扩面延伸，对定点医药机构和医保医师诊疗服务行为实行监管全覆盖。依托医保大数据分析平台，建立目录外药品、诊疗服务重点监控管理机制，对不合理用药和诊疗行为进行重点监管，动态调整城乡居民补充医疗保险准入清单，联合各方力量打击欺诈骗保行为，确保制度稳健发展。

㈦运行管理。城乡居民补充医疗保险实行商业化运作，保险经营和运行接受医保、银保监等政府部门的监督和管理。

1.承保机构选定。州医疗保障局会同有关部门组成联合评审组，在银保监部门的指导下，综合权衡商业保险机构服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，通过竞争性磋商方式，择优选定1—2家专业能力强、售后服务好、诚信经营信誉度优的承办商业保险机构作为支持方，承办城乡居民补充医疗保险，承办周期不低于三年。

2.赔付管控。城乡居民补充医疗保险筹集资金，坚持保本微利的原则，除服务费用外，全部用于参保人员待遇赔付，赔付率原则上不低于95%。承办周期内亏损费用，由承保机构自负盈亏。

㈧投保管理。

1.城乡居民补充医疗保险的参续保时间原则上与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致，每年9月1日至12月31日为次年城乡居民补充医疗保险的集中参保缴费截止时间。

2.设立等待期。未在规定缴费期内办理参保缴费的参保人员，需在参保缴费期满2个月后享受待遇。新生儿（存活28天以上）在出生后90日内参保缴费的、部队转业人员（含退役义务兵）转业后30日内参保缴费的、户籍迁入人员在迁入之后 30日内参保缴费的，按照基本医疗保险待遇起始时间享受城乡居民补充医疗保险待遇。

四、保障措施

㈠ 加强组织协调。建立城乡居民补充医疗保险是解决人民群众因病致贫、返贫问题的重要举措。各县市人民政府要高度重视商业补充医疗保险工作，统一思想，提高认识，加强指导，保障商业补充医疗保险相关工作的落实。各县市医疗保障部门要会同银保监、卫健、教育、民政、残联、税务等部门，负责协调和解决工作推进中存在的问题，确保商业补充医疗保险工作落地实施。

㈡明确责任分工。自治州医保部门负责统筹制定政策，提供精算支持，做好平台信息共享，选定承办商保机构，落实清单管理制度，会同相关部门做好赔付率管控和规范资金使用管理等工作；银保监部门负责对承办机构的资质、运营等做好备案管理；卫生健康部门对医疗机构的诊疗规范行为做好监督指导，协同做好医疗服务工作；教育部门做好在校学生的参保工作，做到应保尽保；民政、残联、税务等部门按各自职责做好宣传、指导、配合、支持等工作；承办机构做好市场调研，结合相关部门意见做好精算分析和产品开发，健全管理机制，完善系统建设，为参保人员做好理赔服务。

㈢做好宣传动员。各县市要充分运用电视、报纸及各类新媒体，加强正面宣传和舆论引导，广泛宣传医保惠民政策，普及商业健康保险知识，及时反映工作成效，切实增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围。要对城乡居民、企业职工、在校学生做好重点宣传动员。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民缴纳城乡居民补充医疗保险，最终确保各项工作顺利开展。

本方案由自治州医疗保障局负责解释，自方案下发之日起施行，有效期至2024年12月31日