各县（市）区医保局、财政局，市医保中心及相关单位：

    为加快完善异地就医结算服务，依据省医保局、省财政厅联合下发的《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》(辽医保发〔2020〕9号)及省医保局《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）文件，结合我市实际，现印发《辽阳市医疗保险异地就医结算管理办法（试行）》，请认真遵照执行。

辽阳市医疗保障局        辽阳市财政局

2021年6月29日

辽阳市医疗保险异地就医结算管理办法

（试行）

第一章 总则

第一条 为完善辽阳市医疗保险异地就医结算体系，规范政策制度，优化经办管理，提高服务水平，根据《国家医保局财政部关于切实做好2020年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2020〕23号）、《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》(辽医保发〔2020〕9号)、《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）等文件精神，结合辽阳市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称异地就医是指符合条件的医疗保险参保人员在我国（不含香港、澳门、台湾地区）参保地以外的地区（就医地）定点医药机构发生的符合规定的诊疗行为。异地就医的医疗费用，在就医时完成医保结算的为直接结算，由参保人员垫付资金返回参保地完成医保结算的为手工报销。

第三条 本办法适用于基本医疗保险参保人员，包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第四条 异地就医结算工作应遵循以下原则：

（一）坚持以人民为中心。坚持“零跑腿”、“不见面”，为参保人员提供方便快捷的备案和结算等服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的医疗费用，其他费用由就医地医保经办机构与定点医药机构按协议约定审核结算。

（二）坚持循序渐进完善。巩固异地就医住院医疗费用基本医保、大病（额）保险和医疗救助等各类医疗保障“一站式”、“一单制”直接结算，逐步实现门诊医疗费用异地就医直接结算，鼓励引导参保人员直接结算，减少手工报销。

（三）坚持统一规范管理。坚持政策制度、服务流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地医保经办机构与定点医药机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

第五条 异地就医直接结算实行统一管理、分级负责。市医疗保障局作为市医保行政部门，会同市财政局负责政策制定和组织实施，按照国家、省要求推进全市统一标准的异地就医直接结算信息系统建设。市医疗保障事务服务中心作为市医保经办机构，在省医保经办机构及市医疗保障局的统一组织和领导下，依托国家跨省异地就医管理子系统及省、市异地就医直接结算信息系统，负责全市异地就医直接结算的业务经办、资金清算、争议处理，配合做好协同管理，管理市经办专户并按规定及时完成我市异地就医所需资金的归集和划拨，做好对账管理，确保账账相符、账款相符。市财政局负责管理辽阳市财政专户，完成跨省、省内异地就医资金划拨。

第二章 备案管理

第六条 参加我市基本医疗保险的参保人员，符合异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊转院人员、临时外出住院人员、异地急诊急救人员等情形中任意一种，可以申请办理异地就医直接结算。

（一）异地安置退休人员。指退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工医保参保人员。

（二）异地长期居住人员。指在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。

1.职工医保退休人员或达到60周岁的居民医保参保人员在异地定居，有当地个人名下产权住房或已取得当地居住证。

2.未成年居民医保参保人员因监护人外出务工，随监护人长期异地居住且无法在当地参保，监护人在当地参加职工医保或已办理常驻异地工作人员异地就医备案。

（三）常驻异地工作人员。因工作原因需长期在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。

1.确因工作需要由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工，需提供异地工作证明材料。

2.灵活就业职工医保在职人员或居民医保参保人员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保险，且已取得当地居住证。

（四）异地转诊转院人员。符合我市职工和居民医保转诊转院规定的人员。

（五）临时外出住院人员。临时外出期间因病需在异地定点医疗机构住院治疗的人员。

（六）异地急诊急救人员。因突发急危重病在辽阳市以外医疗机构紧急救治的住院人员。

（七）其他符合我市规定的参保人员。

第七条 参保人员异地就医前应申请办理异地就医备案。

(一)住院异地就医备案。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、临时外出住院人员和异地急诊急救住院人员由我市医保经办机构办理异地就医备案手续。异地转诊转院人员，依具体情况由我市医保经办机构或定点转诊转院医疗机构（附件1）办理备案手续。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地急诊急救住院人员办理异地备案后，因就医地医疗机构没有治疗条件需转出就医地住院治疗的，按我市异地就医转诊转院相关政策办理。临时外出住院人员备案无需定点医疗机构提供证明材料，由我市医保经办机构直接办理备案手续，如果备案就医地不能治疗，可以重新选择备案。积极探索开展参保人员自助开通异地就医直接结算服务，取代现行备案管理。

(二)门诊异地就医备案。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员申请门诊慢特病、高血压和糖尿病“两病门诊”的，可经其就医地二级以上定点医疗机构出具治疗方案，凭诊断和相关检查结果到我市医保经办机构办理；申请国家谈判高值药品应用的，原则上由就医地符合条件的定点医疗机构严格按适用条件进行资格评估。

第八条 我市医保经办机构为符合规定的参保人员办理备案时，可采取承诺补充制，允许先予备案，并承诺在就医地取得相关材料后及时补充。未按照约定时限补充材料的，即时取消备案。已发生直接结算医疗费用的，应按规定予以追回，并将其列为医保失信人员，依情节给予一定时期内暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构医保结算及限制办理异地就医备案等处理。

规范和简化备案，在全国清单基础上精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。全面推进异地就医备案线上服务，运用线上等“不见面”备案服务渠道时，复印件、传真件、电子照片等形式的证明材料均可作为存档依据。探索开通更加便民利民的备案服务渠道。

第九条 我市医保经办机构或转诊转院定点医疗机构办理各类异地就医备案时，一律备案到就医市（省），不得选择备案到具体定点医疗机构，不得要求提供就医地证明材料及各种证明盖章。建立异地就医备案人员库并动态管理，及时将异地就医人员备案信息上传至省和国家医保经办机构，确保就医地医保经办机构和定点医药机构能够及时准确地获取异地就医人员各类信息。对重点救助对象等贫困人员要做好身份标识，建立贫困人员专项管理台账，做好数据跟踪和结算服务。严格备案管理，发现伪造证明材料的，应即时取消备案，并按有关规定严肃处理。

第十条 异地就医备案应工作日随时办理，即时办结，备案后实行异地就医直接结算。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员备案时已经入院治疗的当次住院纳入有效备案范围，备案生效后，原则上至少6个月内不得变更或取消，可不设有效期。异地转诊转院人员备案有效期为1年，原则上当次有效。因同一疾病需要连续治疗，在转诊备案时应予以注明，有效期内异地转诊转院不设就医次数限制。临时外出住院人员备案完成后即时生效，有效期为1个月，备案到期后自动失效，参保人可重新申请备案。异地急诊急救住院人员在出院前凭就诊医院诊断材料申请办理备案。备案有效期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

第三章 就医管理

第十一条 异地就医直接结算原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等），省内转诊转院在沈阳市异地就医医疗费用直接结算执行省直医保有关规定。基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。异地就医医疗费用手工报销执行参保地的支付范围和待遇政策。

第十二条 我市异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员开通省内异地就医备案后，同时保留我市普通住院直接结算和个人账户药店、门诊购药直接结算，住院时按照本地待遇标准进行直接结算。

驻辽阳大中专院校参保学生法定假期、公休日、寒暑假、实习、经学校批准公出或休学期间，在异地住院发生的符合医保基金支付的医疗费用按我市同等级医疗机构结算标准执行。探索我市异地就医住院费用直接结算业务新模式，借助异地就医直接结算平台，为驻辽阳大中专院校参保学生提供方便快捷的异地就医结算服务。

第十三条 异地就医直接结算的基（资）金范围包括基本医疗保险统筹基金及个人账户、大额补充医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助和补充医疗保险等。异地就医人员结算异地就医医疗费用时，只需承担个人应支付部分，其他合规医疗费用由就医地医疗保险基金或预付金先行代付，由参保地归集后一并划拨。

第十四条 推进门诊医疗费用异地就医直接结算。职工医保参保人员无需办理备案，在异地就医定点医疗机构或定点零售药店，可应用个人账户基金结算符合规定的异地就医医药费用。尚未完全实现前，异地就医相关备案人员个人账户基金仍可按规定提取现金，用于日常就医购药。

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员开通门诊特慢病购药时，可在异地就医备案地选择一家具有住院功能的定点医疗机构就诊，医疗费用由我市医保经办机构或异地就医备案定点医疗机构按相关规定负责结算。按要求积极开展我市门诊费用跨省直接结算试点，探索普通门诊统筹和门诊特慢病费用异地就医直接结算，尚未实现前，暂由我市医保经办机构按有关规定进行资格审查和手工报销。

第十五条 异地就医人员在就医地定点医疗机构住院应用国家医保谈判药品时，就医地定点医疗机构应严格按照适用条件进行资格评估。我市参保的异地就医人员按照就医地规定，在省内就医地异地就医定点医疗机构门诊或定点零售药房，发生的按我省高值药品管理的药品费用应直接结算。就医地医保经办机构应对异地就医人员进行资格评估并将评估结果返回我市医保经办机构。将符合规定的高值药品异地就医医疗费用纳入异地就医直接结算费用结算和资金清算范围。我市参保的异地就医人员在跨省就医地异地就医期间，符合我市高值药品管理的药品适用条件但未能实现相关医疗费用直接结算的，暂由我市医保经办机构按照有关规定进行资格审查和手工报销，待国家、省出台相关政策规定后，遵照国家、省规定执行。

第十六条 就医地定点医药机构应及时将异地就医医疗费用等信息通过本地网络传至就医地医保经办机构，就医地医保经办机构将相关信息经省异地就医直接结算信息系统上传至省医保经办机构。按照全国统一的大类费用清单，及时将相关信息经国家跨省异地就医管理子系统传送至参保省和参保地医保经办机构，或直接传送至省内其他参保地医保经办机构，医疗费用明细信息延后传输。参保地医保经办机构将费用信息按照本地规定进行计算，区分参保人员个人与各项基（资）金应支付的金额，并将计算结果经国家跨省异地就医管理子系统及省异地就医直接结算信息系统回传至就医地医保经办机构和定点医药机构。就医地医保经办机构和定点医药机构应及时、精确、完整地将结算信息上传省异地就医直接结算信息系统。异地就医人员在异地就医定点医药机构医疗费用完成直接结算的，原则上不得因待遇差等原因办理退费。

第十七条 原则上异地就医人员应优先选择直接结算，确因特殊原因，未能直接联网结算的，由转出医疗机构及转出医保经办机构进行手工结算。建立手工报销材料清单制度，做好信息公示，明确报销完成时限。  

第十八条 异地转诊住院

（一）参保人员因疾病需要离开本市住院就医，满足《辽阳市基本医疗保险转诊转院病种目录》(附件2)的，无需定点医疗机构出具转诊证明，我市医保经办机构或定点转诊转院医疗机构依据病历等材料直接为参保人员办理转诊备案。对未在目录及诊疗项目范围内的，确因我市转诊医院的医疗技术或诊疗设备能力等原因不能确诊或确诊不能治疗的疾病，由指定的定点转诊转院医疗机构出具证明办理备案。

（二）以参保人员病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展备案服务。转诊医院医保管理部门负责办理异地转诊转院业务，严格掌握转外标准。转诊医院填写《辽阳市异地就医登记备案表》，将转诊信息通过医保信息系统上传至医保经办机构备案。参保人员对转诊转院结论存在异议的，由医保经办机构组织专家合议出具最终结论。医保经办机构按月统计转外就医备案名单，加强对定点医疗机构跨市转诊转院医疗行为合理性的评估考核，并纳入医保协议和信用等级评估管理。

急危重病参保人员需紧急转外就医进行救治的经转诊医院同意，可先实施异地医疗救治，转外就医手续应在异地就医住院后出院前补办。

（三）转外就医应遵循转出医院临床专家的医疗意见，以方便参保人员就医为前提，原则上应首选省内沈阳市等具有更高医疗技术水平的医疗保险定点医疗机构，其次为省外其他城市中具有更高医疗技术水平的医疗保险定点医疗机构。

（四）统一规范我市基本医保异地转诊转院住院待遇标准,起付标准原则上不超过本市最高等级定点医疗机构起付标准的2.5倍，政策范围内报销比例下调幅度不超过本市住院最低报销比例的15个百分点。具体为:职工医保起付线1950元、政策范围内报销比例73%;居民医保起付线1000元、政策范围内报销比例40%。超限额补充保险、公务员补助、大病保险等待遇标准按现行政策执行。以上标准依据基本医保本市最高等级定点医疗机构起付标准和报销比例动态调整。

第十九条 临时外出住院

（一）参保人员临时外出期间因病需在异地就医定点医疗机构住院治疗时，由个人提出申请，通过线上、线下及电话等方式填写《辽阳市异地就医登记备案表》办理异地就医登记备案，在临时外出前至当次入院治疗出院前均可办理备案。经我市医保经办机构备案确认后，可在异地直接结算当次住院费用。

（二）统一规范我市基本医保临时外出住院待遇标准,原则上政策范围内报销比例下调幅度不超过本市住院最低报销比例的30个百分点。具体为:职工医保起付线3000元、政策范围内报销比例58%（其中住院分娩医疗费用支付限额按现行政策执行）；职工医保超限额补充保险报销比例60%、公务员补助报销比例40%;居民医保起付线2000元、政策范围内报销比例20%、大病保险政策范围内报销比例30%、单次住院大病报销支付限额20000元。以上标准依据基本医保本市最高等级定点医疗机构起付标准和报销比例动态调整。

（三）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案有效期内因临时离开备案地外出就医时，按我市临时外出住院备案相关政策办理。

第二十条 异地急诊住院

（一）参保人员在离开我市或办理异地居住备案人员离开备案居住地，因突发急危重病且满足《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（附件3）时，可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料申请办理备案，并直接结算。

（二）暂无法确认符合参考病种或发生参考病种范围外的其他急危重病时，由参保人员备案后先行垫付医疗费用，出院后凭病历等材料，经我市医保经办机构组织相关专家合议后出具结论，符合我市急危重病认定标准的按照急危重病予以手工报销，不符合急危重病认定标准的按照临时外出住院进行手工报销。参保人员自愿选择异地直接结算时，我市医保经办机构按照临时外出住院办理备案。

（三）异地急危重病医疗费用按照我市基本医保异地转诊转院住院待遇标准进行结算。

第四章 医疗服务管理

第二十一条 异地就医直接结算实行就医地统一管理。就医地医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、定点医疗机构总额控制、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理，并在定点医药机构服务协议中予以明确。省内转诊转院到沈阳市医疗费用直接结算的经办管理业务由省医保经办机构负责，跨省和其他类型的异地就医直接结算均按照属地管理原则由就医地医保经办机构负责。

第二十二条 将不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构按规定一视同仁纳入异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围，享受同样的医保政策、管理和服务。稳步扩大跨省定点医疗机构覆盖范围，将符合条件的所有定点医院接入国家跨省异地就医管理子系统。按照国家要求做好定点医药机构信息动态维护工作，确保及时、完整、真实、有效。

第二十三条 将异地就医医疗服务纳入我市定点医药机构服务协议管理，细化服务条款，明确责任义务。定点医药机构按规定为异地就医人员提供合理、必要的医疗服务，不得拒绝为符合规定的异地就医人员提供医疗费用直接结算服务。加强异地就医定点医药机构协议管理，对于未履行责任义务的定点医药机构，及时终止异地就医直接结算定点资格。

第二十四条 强化对我市定点医疗机构转诊转院医疗行为的管理，建立健全合理的转诊转院规范和管理考核办法，并纳入定点医疗机构服务协议，通过组织专家集体评议，对定点医疗机构转诊转院的合理性和规范性及有关争议事项进行复核，将评议结果与定点医疗机构资金结算、医保等级评定相关联，激发定点医疗机构合理收治和转诊患者的内生动力，支持和引导分级诊疗模式的形成。

第二十五条 医保经办机构及时与定点医药机构结算异地就医医疗费用。我市医保经办机构按照服务项目据实结算的方式，与定点医药机构结算异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊转院人员及异地职工医保参保人员门诊就医、药店购药时个人账户等异地就医医疗费用。逐步探索按病种分值付费（DIP）等方式，与定点医疗机构结算上述医疗费用。

第五章 资金管理

第二十六条 异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。根据省医保经办机构下发的外省预付及清算单、省内预付及清算单等结算材料，由我市医保经办机构确认后，及时足额划拨预付金、调增预付金与月清算资金至省医保经办机构专用账户。预付金原则上来源于医疗保险基金。

第二十七条 对于已完成清算费用中的居民医保大病保险、职工医保超限额补充保险部分，经我市医保经办机构确认后，在拨付承保保险公司保费时，进行扣减，差额拨付。

第二十八条 建立并规范预付金预警和调增制度。预付金出现预警时，应按规定及时调增预付金额度，并在规定时限内完成资金上解。市医保经办机构和财政部门应及时上解预付及清算资金。

第二十九条 跨省预付金及清算资金在省际间由省财政专户与外省财政专户进行划拨，在省内分别由省财政专户与省经办专户、省经办专户与各市进行划拨。省内预付及清算资金在省经办专户与各市进行划拨。

第三十条 省际间、地区间异地就医资金清算按照异地就医人员医疗费用实际发生进行。跨省异地就医资金清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。省内异地就医资金清算采取省级统一清分，省、市直接清算，收支两条线，按月全额清算。

第三十一条 我市参保人员在省内就医地发生异地就医费用时，市医保经办机构根据省医保经办机构下发的省内预付及清算单，将省内预付及清算资金上解省医保经办专户。省医保经办机构根据异地就医医疗费用形成清算单，将我市异地就医清算资金由省医保经办专户下拨至就医地；我市参保人员到省外就医地发生跨省异地就医费用时，市医保经办机构根据省医保经办机构下发的外省预付及清算单，将跨省异地就医资金上解至省医保经办专户，再由省医保经办专户划拨至省财政专户，省财政部门根据省医保经办机构提交的外省预付及清算单和用款计划申请将资金划拨至外省财政专户。因费用审核发生的争议及纠纷，按经办规程规定妥善处理。

第三十二条 外市参保人员在我市发生异地就医费用时，依据省医保经办机构异地就医医疗费用清算单，由市医保中心予以结算。

第三十三条 市医保经办机构做好与国家跨省异地就医管理子系统及省异地就医结算系统日对账工作，做到数据相符。定点医药机构申报的异地就医直接结算费用，市医保经办机构审核无误并申请国家或省统一清算的，原则上要在下期清算签章之日前完成与定点医药机构的结算。市医保经办机构应先行与定点医药机构结算，再发起清算申请。市医保经办机构和财政部门要按时拨付结算资金，在确保定点医药机构及时回款的基础上，尽可能缩短回款周期。

第三十四条 市医保经办机构和市财政部门应按时拨付预付和清算资金，及时掌握异地就医资金预付和清算情况，严格按照国家和省规定资金拨付条件和办理时限要求，进一步优化资金归集和拨付流程，提高资金拨付办理效率，确保将当期清算资金于下期清算签章前拨付到位。市医保经办机构和市财政部门要通力协作，进一步简化优化审批程序，加强信息共享，确保及时向上归集异地就医预付和清算资金，做好账目管理，确保账账相符、账款相符。

第三十五条 加强异地就医直接结算所需资金管理。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

第六章 监管和协同

第三十六条 按照国家医疗保障信息系统建设统一标准，建立健全异地就医直接结算信息系统，兼容包括基本医疗保险、补充医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助和城乡医疗救助等各类结算。整合跨省、省内转诊转院异地就医直接结算信息系统，探索建立门诊医疗费用异地就医直接结算信息功能，完善异地就医预付及清算信息系统，做好异地就医协同子系统建设工作，推进异地就医直接结算电子签章应用。逐步推进药品、医疗服务项目、疾病诊断和手术操作、医用耗材等15项国家医疗保障信息业务编码标准的落地应用，建立健全动态维护长效机制。按照国家跨省异地就医管理子系统上线后的建设要求，增加持医保电子凭证就医、持身份证就医、上传费用结算电子票据信息、互联网医院结算、扶贫人员标识、异地门诊费用直接结算等功能。

第三十七条 升级完善就医地智能监控系统，提升异地就医直接结算信息系统监管功能。结合打击欺诈骗保工作要求，将异地就医人员一视同仁纳入本地医保监管范围，加强审核、稽核，实现费用审查全覆盖，进一步规范异地就医诊疗行为。积极推进利用国家跨省异地就医管理子系统及省异地就医直接结算信息系统，开展异地就医医疗费用的智能监控。建立健全异地就医结算费用协查机制，开展异地就医联审互查，按照国家和省异地就医结算费用协查安排，做好包括各类贫困人口在内的异地就医医疗费用协查工作。

第三十八条 建立完善分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，依托国家异地就医结算系统业务协同管理模块和国家医保异地备案小程序，搭建市级医保经办机构、定点医药机构和参保人员之间异地就医结算业务办理和应急问题处理平台，建立健全异地就医结算业务协同管理工作机制，逐步统一报错文本格式，明确市级医保经办机构业务协同管理职责和专管人员岗位职责。优化问题协同分类管理，遵循国家轻重缓急要求处理好协同问题。对于即时类系统问题应通过国家医保异地备案小程序快速提交协同问题或线下方式提出协同请求。对于非即时类协同问题主要通过异地就医直接结算信息系统提出协同请求。确定异地就医协同管理专管人员，按照规定时限响应协同请求，高质量解决协同问题，切实提高响应效率，全面提升医保医保经办机构协同管理能力。

第三十九条 我市医保经办机构要加强对异地就医住院参保人员的监管，畅通投诉举报渠道，及时受理涉嫌异地就医住院的违规案件。对于报名顶替、以健康体检为目的住院等违规转外就医行为，一经查实，按照医保有关规定严肃处理。

第七章 宣传和培训

第四十条 加强异地就医直接结算宣传，提高政策流程知晓度。适时开展抽样调查，及时了解群众需求和政策宣传效果，有针对性开展专题宣传。

第四十一条 充分利用咨询电话、门户网站和微信公众号等媒介形式，为异地就医人员提供多元化服务渠道。在门户网站和微信公众号设立异地就医直接结算专区，及时公布异地就医政策待遇、经办流程、定点医药机构分布、备案办理咨询电话等信息，为异地就医人员提供申请表格下载及查询投诉等服务。

第四十二条 推进异地就医结算业务信息共享，提升服务透明度。异地就医结算政策、经办管理、系统运行等各项业务信息要以公告、通知的形式，在国家异地就医结算系统业务协同管理模块共享，及时更新异地就医备案结算等政策和流程、业务运行和人员机构等业务信息以及定点医药机构和异地备案人员信息，方便各级医保部门、定点医药机构和参保人员查询。

第四十三条 加强我市医保经办机构异地就医直接结算经办队伍建设，设置专门内设机构、配置专业人员负责异地就医直接结算工作。进一步转变职能和作风，贯彻以人民为中心的服务理念，急群众所急，想群众所想，真心耐心细心做好各项服务，以人民群众是否满意为标准，及时妥善解决群众异地就医过程中出现的各种问题。推行“首问负责制”和“一次性告知制”，落实“好差评”制度，加强咨询服务，主动热情回应群众关心的备案、结算等政策和流程问题，提升服务水平和服务质量。

第四十四条 根据机构改革及相关工作进展，针对新政策、新要求，以及新工作人员、新定点医药机构，系统设计、精心组织业务培训。针对不同培训内容和培训对象，采取走出去、请进来、蹲点经办、经验交流等多种方式，确保培训的及时性和有效性，切实提高培训效果。

第八章 附则

第四十五条 本办法自2021年7月1日起试行，由辽阳市医疗保障局负责解释。原相关政策与本通知规定不一致的，以本通知为准。国家、省有新政策调整时，按国家、省新政策执行。

附件：1.辽阳市医保定点转诊转院医疗机构名单

          2.辽阳市基本医疗保险转诊转院病种目录

3.基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

附件1

辽阳市医保定点转诊转院医疗机构名单

1.辽阳市中心医院

2.辽阳市第二人民医院

3.辽阳市第三人民医院

4.中国人民解放军陆军第七十九集团军医院

5.辽阳市中心医院新城医院

6.辽阳辽化医院

7.辽阳市第四人民医院（限精神病）

8.辽阳市传染病医院（限传染病）

9.辽阳市胸科医院（限结核病）

10.辽阳肿瘤医院（限肿瘤疾病，限省内转诊转院）

11.辽阳县中心医院（限省内转诊转院）

12.灯塔市中心医院（限省内转诊转院）

13.辽阳市第九人民医院（限省内转诊转院）

附件3

基本医疗保险急危重病异地就医

结算参考病种及关键标准

符合以下疾病诊断且满足关键标准的，可申请办理备案并直接结算。

一、循环系统

（一）心脏骤停

关键标准：行心肺复苏或气管插管治疗。

（二）急性冠脉综合征

关键标准：符合以下任意一种情形，发病12小时内肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态增高且达到正常值上限4倍及以上；发病12小时内肌钙蛋白动态升高且达到正常值上限4倍及以上。

（三）致命性心律失常

关键标准：心电图显示以下任意一种情形，心室颤动（室颤）；室性心动过速（室速）；心室扑动（室扑）；房室交界区性心动过速（室上速）；快速心房颤动（房颤）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；窦性心动过缓心率<40次/分；病态窦房结综合征；窦性停搏。

（四）高血压危象

关键标准：舒张压≥130mmHg（或收缩压≥200mmHg）伴视乳头水肿。

（五）急性心包压塞

关键标准：影像显示大量心包积液，且行心包穿刺治疗。

（六）休克

关键标准：收缩压≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。

（七）主动脉夹层

关键标准：急性发病伴收缩压≥180mmHg，且伴影像显示主动脉夹层。

（八）重症病毒性心肌炎

关键标准：影像显示心力衰竭伴以下任意一种情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）较正常值上限增高5倍以上；肌钙蛋白较正常值上限增高5倍以上。

（九）主动脉瘤破裂

关键标准：影像显示主动脉瘤破裂。

二、呼吸系统

（一）重症支气管哮喘急性发作

关键标准：血气PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（二）呼吸衰竭

关键标准：血气PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（三）急性肺栓塞

关键标准：影像显示肺栓塞。

（四）急性呼吸窘迫综合征

关键标准：影像显示肺部渗出伴氧合指数PaO2/FiO2<200mmHg。

（五）自发性气胸

关键标准：无COPD病史且无外伤史且影像显示气胸。

（六）大咯血

关键标准：就诊前一次性咯血100ml以上（或24小时咯血量超过600ml），且应用垂体后叶素治疗或行急诊内镜（或介入）止血治疗。

三、消化系统

（一）急性危险性上消化道出血

关键标准：血红蛋白<70g/L且符合以下任意一种情形，乳酸>3mmol/L；行急诊内镜下止血；行急诊手术止血。

（二）急性重症胰腺炎

关键标准：影像显示胰腺出血、坏死。

（三）急性肝衰竭

关键标准：总胆红素>150umol/L。

（四）急性梗阻性化脓性胆管炎

关键标准：影像或内镜显示胆管炎症伴梗阻。

（五）急性肠梗阻

关键标准：影像显示肠梗阻。

（六）急性肠系膜缺血

关键标准：影像或介入造影显示肠系膜上动/静脉缺血。

（七）急性肠扭转

关键标准：影像显示肠扭转。

（八）消化道穿孔

关键标准：影像显示腹腔内游离气体或行急诊手术。

（九）肝性脑病

关键标准：血浆氨>40umol/L。

（十）急性阑尾炎

关键标准：行急诊手术。

四、内分泌系统

（一）糖尿病酮症酸中毒

关键标准：血糖>11mmol/L，伴尿酮体阳性，且伴血PH<7.1。

（二）非酮性高渗性糖尿病昏迷

关键标准：血糖>30mmol/L伴2×（血K++Na+）>300mmol/L。

（三）甲亢危象

关键标准：心电图显示心率>140次/分，伴促甲状腺激素TSH<0.1mU/L，且伴甲状腺素T4增高。

（四）肾上腺皮质功能危象

关键标准：影像显示肾上腺改变伴血浆游离皮质醇（COR）任意时点低于正常。

（五）垂体危象

关键标准：影像显示垂体改变伴以下任意一种情形，血糖<3.9mmol/L；血乳酸>3mmol/L。

（六）严重酸碱失衡及电解质紊乱

关键标准：符合以下任意一种情形，血PH>7.6；血PH<7；血Ca2+>3.75mmol/L；血Ca2+<2mmol/L；血Na+>155mmol/L；血Na+小于120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+<2.5mmol/L。

五、神经系统

（一）急性脑血管病

关键标准：影像显示出血或新发梗塞病灶。

（二）癫痫大发作

关键标准：脑电图显示癫痫。

（三）重症肌无力危象

关键标准：肌电图显示肌无力且行气管插管及有创呼吸机治疗。

（四）自发性蛛网膜下腔出血

关键标准：无外伤史且影像显示蛛网膜下腔出血。

（五）重症脑炎

关键标准：脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。

（六）格林巴利综合征

关键标准：急性发病伴肌电图显示外周神经损伤伴脑脊液蛋白增高且行气管插管及有创呼吸机治疗。

六、泌尿系统

（一）急性肾功能衰竭

关键标准：48小时内肌酐增加超过40umol/L。

（二）溶血尿毒综合征

关键标准：网织红细胞大于10%，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾功能衰竭。

（三）急性横纹肌溶解

关键标准：肌红蛋白大于1000ug/L伴急性肾功能衰竭。

（四）急性输尿管结石

关键标准：影像显示输尿管结石直径>0.5cm伴肾盂积水。

七、血液系统

（一）急性溶血性贫血

关键标准：网织红细胞大于10%伴非结合胆红素≥30umol/L。

（二）弥散性血管内凝血

关键标准：血小板≤100×109/L，伴凝血酶原时间（PT）延长3秒以上，且伴D-二聚体增高。

（三）急性血小板减少

关键标准：无血液病病史且伴血小板≤20×109/L。

（四）血栓性血小板减少性紫癜

关键标准：血小板≤50×109/L，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾衰竭。

八、意外伤害

（一）急性一氧化碳中毒

关键标准：碳氧血红蛋白>20%。

（二）急性亚硝酸盐中毒

关键标准：高铁血红蛋白>10%。

（三）蛇咬伤

关键标准：有咬伤部位图片证据且注射蛇毒血清治疗。

九、妇科危重症

（一）宫外孕破裂出血

关键标准：影像显示宫外孕破裂或行急诊手术。

（二）重度子痫

关键标准：影像显示妊娠状态，伴尿蛋白阳性，且伴肌酐>170umol/L。

（三）卵巢囊肿蒂扭转

关键标准：影像显示卵巢囊肿蒂扭转。

（四）胎盘早剥

关键标准：影像显示胎盘早剥。

十、儿科危重症

（一）小儿高热惊厥

关键标准：体温>39℃且应用以下任意一种药物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。

（二）急性睾丸扭转

关键标准：影像显示睾丸扭转。

十一、耳鼻喉科危重症

急性喉炎/会厌炎

关键标准：影像或内镜证实。

十二、传染性疾病

关键标准：甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病，包括鼠疫，霍乱，新型冠状病毒肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，传染性非典型肺炎。

辽阳市医疗保障局办公室           2021年6月29日印发