各县（市、区）人民政府，漳州、常山、古雷开发区管委会，漳州台商投资区、漳州高新区管委会，市直各单位：

为更好地保障全市基本医疗保险参保人员的合法权益，减轻参保人员医疗负担，提高群众满意度和获得感，结合漳州实际，现就调整和完善我市基本医疗保险政策有关问题，明确如下：

一、进一步完善基本医疗保险门诊管理

（一）调整增加职工门诊特殊病种数量，实现与城乡居民门诊特殊病种相一致

将我市职工医保门诊特殊病种，由原来20种调整增加至与城乡居民医保门诊特殊病种26大病类（35个病种）相一致，其他规定不变。统一后，漳州市基本医疗保险门诊特殊病种如下：

（二）调整基本医保门诊特殊病种起付线

为促进分级诊疗，方便患者就近就医，职工医保门诊特殊病种起付线按医院等级设定，具体为：三级医院800元，二级医院600元，一级医院300元。

职工医保和城乡居民医保门诊特殊病种中，重性精神病不设起付线，结核病在指定定点医院诊疗不设起付线（其中属于国家对结核病患者免费提供的药品、耗材和诊疗项目，不能从医保基金重复结算）。

（三）明确普通门诊统筹报销政策

公立一级医疗机构（含延伸医保终端公益性村卫生所）普通门诊统筹报销，单次报销及年度内累计总额含普通门诊诊查费用，基本医疗保险普通门诊统一按70%给予报销，其他待遇维持不变。

二、调整完善参保人员门诊特殊病种就诊定点医疗机构管理规定和落实异地就医备案管理

（一）为进一步方便和满足患者就近特殊门诊就医服务，职工医保、城乡居民医保参保门诊特殊病种患者根据实际情况，可自行选择两家定点医疗机构（机构等级不限）就诊特殊病种。年度内按所选的最高级别医院计算起付标准。

（二）根据相关约定，我市参保人员赴厦门、泉州、龙岩定点医疗机构就医的，执行免予备案登记管理制度，持卡即时结报。到其他统筹区医保定点医疗机构就诊的，按照福建省医保办福建省财政厅《关于印发福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程的通知》（闽医保办〔2017〕85号）的要求，执行登记备案管理等相关规定。

三、完善生育保险政策

生育保险基金主要用于按规定发放生育津贴支出。职工医保的参保人员连续参保缴费时间满12个月及以上的，本人生育医疗费用纳入基本医疗保险支出（首次参加职工医保，连续参保缴费不满12个月的，统筹基金支付比例为50%）；本人未参加职工基本医疗保险，但符合生育保险费用报销政策规定的，按原生育保险政策规定执行。

四、鼓励参保人员使用个人账户购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险

鼓励个人账户资金余额超过5000元的参保人员，按照个人自愿原则，在预留5000元后剩余部分可用于参保人员本人和直系亲属购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的、经由中国保监会核准的商业补充健康保险。使用医保个人账户资金购买商业补充健康保险要求退保的，所用个人账户资金应当退回个人账户。

市医管中心要按照“简化流程、便民利民，加强稽核、规范履约”的要求，制定个人账户支付及退回执行办法。

五、取消职工医保个人账户在定点零售药店支付购买日限额规定

个人账户在定点零售药店支付购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）和消毒用品（卫消字）费用，不设日限额规定，其余按漳医保〔2017〕87号规定执行。

六、明确欠缴、漏缴职工基本医疗保险费的处理办法

将漳政综〔2016〕102号第四条规定修改为：用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照或者成立批文，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内予以审核。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记，并按规定缴纳基本医疗保险费，凡逾期办理的，应补缴自录用之日起的基本医疗保险费，凡欠缴、漏缴的，由原单位或接收单位进行补缴。

超过通知时间仍未缴纳社会保险费的，医保经办机构依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部令第20号）、《福建省医保办关于印发福建省医疗保障基金稽核实施办法的通知》（闽医保办〔2018〕24号）采取相关催缴措施。

七、明确用人单位缓缴职工基本医疗保险费的审查批准程序

将漳政综〔2016〕102号第七条规定修改为：用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的, 按《中华人民共和国社会保险法》第六十三条、第八十六条的规定执行。用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴基本医疗保险费的，向所在地医保经办机构申请经初审符合条件后，报市医管中心核定，缓缴期最长不超3个月，缓缴期间不加收滞纳金。

八、调整规范部分不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的情形

将漳政办〔2017〕201号第二十三条第（四）项修改为：自杀、自残、酗酒、打架斗殴、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用。

九、其他未调整内容，仍按《漳州市人民政府关于印发漳州市职工基本医疗保险制度实施办法的通知》（漳政综〔2016〕102号）、《漳州市人民政府办公室关于印发漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法的通知》（漳政办〔2017〕201号）等规定执行。

本通知中，门诊特殊病种按医院等级及重性精神病、结核病起付线设定的条款从2019年1月1日起执行，其他条款自2018年9月1日起执行，由市医疗保障管理局负责组织实施。

漳州市人民政府

2018年6月22日

（此件主动公开）