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2025年三季度违法违规使用医保基金典型案例
发布时间:2025/11/03 信息来源:查看

    一、合肥百誉康大药房有限公司医保违规

    根据省医保局下发异常结算数据,包河医保局对合肥百誉康大药房有限公司开展核查,发现该药店销售系统无某笔医保购药结算记录,且无处方,后续药店负责人无法提供销售系统数据及处方单。

    依据《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》第五十九条第十三项、第六十条第八项,对该药店作出如下处理:

    1.责令退回医保费用2999元并处30%的违约金,合计追回3898.7元;

    2.中止医保服务协议2个月;

    3.无处方销售处方药的行为移交市场监管部门。

    二、 巢湖市夏某某骗取医保基金案

    2025年5月,巢湖市医保部门日常检查发现我市参保人夏某某存在利用其父亲享受退休职工医保慢性病待遇报销比例高的便利,在医保凭证跨机构超量开药,并低价出售给李某(另案处理),涉嫌骗取医保基金13995.71元。巢湖市医保局将该案移交巢湖市公安局,并于2025年7月1日向巢湖市人民法院提起公诉。巢湖市人民检察院以巢检刑诉〔2025〕257号起诉书指控被告人夏某某犯诈骗罪,2025年7月4日,巢湖市人民法院判决,夏某某犯诈骗罪,判处拘役三个月,缓刑四个月,并处罚金人民币一千元,同时追回医保基金14000元。

    根据巢湖市人民法院的判决结果,2025年7月28日巢湖市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出暂停夏某某医疗费用联网结算关系12个月的处理决定。

    三、安徽佳特大药房有限公司违规使用医保基金案

    新站高新区公共卫生服务中心日常检查,发现安徽佳特大药房有限公司存在零售退单医保刷卡未冲销、将非医保药品或其它商品串换成医保药品等问题。

    新站高新区公共卫生服务中心依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定,作出如下处理:

    1.追回违规使用医保费用4306.6元并处30%的违约金,合计5598.58元;

    2.解除医保服务协议。



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