根据国家、省新农合的有关要求，结合我市实际，市卫生局、市民政局、市财政局制定了《2012年济宁市新型农村合作医疗统筹补偿方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

  济宁市卫生局   济宁市财政局   济宁市民政局

  二〇一二年四月十六日

2012年济宁市新型农村合作医疗统筹补偿方案

一、基本原则

1、坚持以大病（住院）补偿为主、兼顾门诊受益面。逐步提高筹资水平，新增资金重点用于提高大病住院的报销比例和保障水平。

2、坚持全市统一补偿方案。全市统一起付线、统一封顶线、统一层级定点医疗机构报销比例等，实现以市为单位补偿方案的统一。

3、坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。严格规范医疗服务行为，加强基金监管，既要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。

4、坚持以人为本、便民利民。简化就诊和报销程序，方便参合农民，实现参合农民在统筹区域内和省市级定点医疗机构出院即时结算报销。

二、补偿模式

2012年全市继续统一实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹集总额的比例一般不高于30%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于70%，其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%以内。

三、住院补偿

1、住院起付线

    乡级定点医疗机构为200元，县级、市级定点医疗机构为500元，市外定点医疗机构为600元，其中，市、县中医医院和市传染病医院起付线为300元。住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减，并不予以补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。

2、住院补偿比例

县区内乡镇级定点医疗机构：起付线以上至600元部分的住院报销比例为60%，600元以上部分的住院报销比例为80%。其中，实施基本药物制度的乡镇级定点医疗机构的基本药物住院报销比例为90%。县区外乡镇级定点医疗机构：600元以上部分的住院报销比例为75%。

县区内县级定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为70%。县区外县级定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为65%。

市内市级定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为50%。省级定点医疗机构及市外定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例为45%。

实行保底补偿，在县级及以上医疗机构住院治疗实际补偿比不低于30%。

对于未经转诊备案，在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。

3、住院补偿封顶线为12万元，住院补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算。

4、引导和鼓励使用中医药服务。各级定点医疗机构住院患者的针灸等中医适宜技术治疗费用报销比例为90%，但不得超过治疗总费用的50%。中药饮片和中医药费用（包括院内中药制剂，不含中成药）在相应报销比例的基础上提高20%，但累计最高报销比例不得超过90%。

5、实行母婴共享补偿。符合政策的参合孕妇在当年筹资结束后分娩出生的婴儿视为参合（不须另缴个人费用），当年度享受参合农民的就诊补偿待遇，就诊时应提供其《出生医学证明》复印件，写其母亲的姓名。

6、对参合孕产妇等给予适当补偿。参合孕产妇住院顺产分娩实行定额补偿300元。剖宫产仍按“四统、四定”管理办法要求执行。符合计划生育政策并已经接受婚检的参合人员，在市内各新农合定点医疗机构自然分娩后，凭婚检记录等证明，在原来新农合定补的基础上，再增加补助100元。

7、提高重大疾病医疗保障水平。（1）农村儿童急性白血病和先天性心脏病实施限额内全额补偿：0至14周岁儿童符合卫生部临床路径的儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，实行“定点救治、路径诊疗、限额收费、全额补偿”。在确定的全市儿童白血病救治定点医院和全市农村儿童先天性心脏病救治定点医院，按照卫生部临床路径进行治疗，实行限额收费，限额内费用新农合补偿80%，医疗救助补偿20%，超出限额部分由救治医院承担。（2）儿童单纯性唇裂、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等病种纳入重大疾病保障范围，省内新农合住院报销比例统一提高到70%。（3）将慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等重大疾病纳入试点范围，省内新农合住院报销比例统一提高到70%。

8、加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。在县级建立新农合与农村医疗救助统一的服务平台，实现两项制度的信息共享，实行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的“一站式”服务，方便贫困农民。

9、将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。把以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入新农合保障范围，在定点救治机构发生的费用按照60%比例报销，补偿封顶线为 5000元。纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，其项目内涵、除外内容、计价单位等参照《全国医疗服务价格项目规范》有关规定执行。

10、参合人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，因患病经县级经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近住院治疗，出院后到县级经办机构审核、审批，办理补偿报销。

11、实行百岁以上老人免费住院治疗。全市参合农村居民百岁以上老人，在市内各级新农合定点医疗机构住院治疗，其基本药物和新农合目录内药物按照实际费用全额报销，目录外药物费用由救治医疗机构承担。

四、非住院补偿

1、普通门诊补偿

普通门诊报销比例提高到40%，报销封顶线100元/人，家庭内参合成员可以共享使用。将基本药物、中药饮片（院内中药制剂）和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法，报销比例提高到50%。  

对乡、村两级定点医疗机构门诊统筹费用实行门诊总额预付制，预付总额包括药品费用预付总额和治疗费用预付总额，原则上普通门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。

2、特殊慢性病大额门诊补偿

参合农民患有特殊慢性疾病，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级经办机构审核认定为特殊慢性病患者，在本市一级及以上定点医疗机构发生的大额门诊治疗费用在门诊统筹基金中列支，起付线为200元，起付线以下不予补偿，起付线以上的补偿比例为60%，当年累计报销封顶线为5000元/人。

特殊慢性病包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、精神病，0至6岁儿童脑瘫、智障、孤独症等。

3、特殊重大疾病大额门诊补偿

参合农民患有重大疾病，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级经办机构审核认定为特殊重大病种患者，在本市县级及以上定点医疗机构发生的大额门诊治疗费用在门诊统筹基金中列支，起付线为200元，起付线以下不予补偿，起付线以上的补偿比例为70%，恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、器官移植抗排治疗等特殊病种，全年累计封顶线（补偿所得）为2万元。慢性肾功能不全透析治疗、白血病全年累计封顶线（补偿所得）为5万元。

4、对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。

5、参合人员长期在外地居住，患有特殊慢性疾病或特殊重大疾病需门诊治疗的，经本人提出申请，县级及以上医疗机构确诊，经县级新农合经办机构批准备案，可在当地县级及以上新农合定点医疗机构治疗，按照我市补偿比例报销。

五、支付方式改革试点工作

全市在实行22个病种定额补偿的基础上，继续扩大实行定额付费的病种。各县（市、区）应积极探索、推广扩大总额预付、按病种付费、按床日付费等内容的支付方式改革。

六、鼓励使用新农合“一卡通”制度

为进一步方便参合农民到全市各级新农合定点医疗机构就医报销，鼓励实行新农合“一卡通”制度，市卫生局公布的市、县（市、区）及乡镇级新型农村合作医疗定点医疗机构在本市内互相承认，凡参合农民到济宁市各级新农合定点医疗机构就医，不再办理转诊手续。各县区要通过推广使用参合“一卡通”等可识别身份的信息化凭证等方式，防范冒名顶替等弄虚作假行为。

七、加强监督管理，保证规范运行

1、对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

2、实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。

3、实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村级和乡镇级、县级、市级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。

4、各级新农合监管部门要实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，以适当的方式定期公示新农合定点医疗机构医药费用情况。县（市、区）新农合管理部门、各级新农合定点医疗机构要制定具体措施，加强对就诊费用的审核管理，杜绝新农合基金违规支出，违反新农合管理规定的，取消新农合定点医疗机构资格并按有关规定对相关责任人严肃处理。

八、有关说明

1、全市统筹报销补偿方案自发布之日起执行。

2、在全市继续实行新型农村合作医疗 “四统、四定”和“四个一”管理办法。

3、各县（市、区）每半年至少组织一次有新农合监督委员会成员单位参加的督导检查，以确保资金安全。