为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护参保人合法权益，结合医保基金管理突出问题专项整治工作要求，决定在全县范围内公开征集医保定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人、参保人、医保部门及经办机构工作人员等违法违规使用医保基金问题举报线索。

    一、举报内容

    （一）定点医疗机构

    1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

    2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

    3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

    4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

    5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

    6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

    7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

    8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

    9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

    10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

    11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

    12.违反国家有关规定向零售药店提供空白处方。

    13.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

    （二）定点零售药店

    1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

    2.与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保。

    3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

    4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

    5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。

    6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

    7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

    8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

    9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

    10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

    11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

    12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

    （三）职业骗保人

    1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

    2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

    3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

    4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

    5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

    6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

    （四）参保人员

    1.冒用他人医保凭证就医、购药，骗取医保待遇。

    2.伪造、变造医疗票据、病历等资料，骗取医保基金。

    3.倒卖医保药品，获取非法利益。

    4.将本人医保凭证转借他人使用，造成医保基金损失。

    5.其他违法违规使用医保基金的行为。

    （五）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

    1.在医保基金审核、支付、监管等工作中，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，导致医保基金损失。

    2.与定点医疗机构、定点零售药店或参保人员勾结，共同骗取医保基金。

    3.违规办理医保业务，如违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

    4.无正当理由克扣、拖延定点医药机构医保资金。

    5.其他违法违规行为。

    二、举报方式

    （一）电话举报

    国家医疗保障局010-89061397，010-89061396

    四川省医疗保障局028-86532510

    凉山州医疗保障局0834-2166323

    甘洛县医疗保障局0834-7812873，0834-7812815

    （二）邮寄举报

    邮寄地址：甘洛县医疗保障局（甘洛县河东新区政务服务中心5楼，甘洛县医疗保障局基金监管股，邮编616850，请在信封上注明“医保基金管理问题举报”。）

    （三）邮箱举报

    邮箱地址：glyb7812706@163.com

    （四）现场举报

    可前往甘洛县河东新区政务服务中心5楼，甘洛县医疗保障局基金监管股，向工作人员当面提交举报材料。

    三、举报奖励

    举报情况经查属实，案件办结后，对符合条件的举报人将按照《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（川医保发〔2022〕7号）规定，医疗保障行政部门按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最低200元，最高20万元。

    四、注意事项

    （一）举报人应如实提供被举报对象的违法违规行为线索，尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。

    （二）举报内容应客观真实，不得捏造、歪曲事实，不得诬告陷害他人，对恶意举报、干扰医保基金监管工作的，将依法追究法律责任。

    （三）医保部门将对举报人的信息严格保密，切实保护举报人合法权益。对举报的问题线索，将及时进行调查核实，并依法依规作出处理。

    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全靠大家，欢迎社会各界和广大群众积极参与监督，踊跃举报违法违规行为线索，主动、客观、真实反映问题，共同守护好医保基金安全。

甘洛县医疗保障局

2025年5月20日