国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
（2017年县医院适用版）
一、心动过缓临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滞（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《植入性心脏起搏器——目前认识和治疗指南》（中华医学会心脏电生理和起搏分会起搏学组，2010年）及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床表现：
起病隐袭，进展缓慢，有时是偶然被发现的。其临床表现主要取决于心动过缓的程度。通常心率不低于50次/分，可以不引起症状。当心率进一步降低或出现大于3秒的长间隙，引起心脑供血不足时患者会出现一系列症状，轻者出现头晕眼花、短暂眩晕、近似晕厥等症状；严重的甚至出现晕厥、心绞痛及阿-斯综合征。长期心动过缓会导致全身症状，如乏力、纳差、记忆力减退、运动耐力下降及充血性心力衰竭。明确症状与缓慢性心律失常相关性是定义症状性心动过缓的必需。症状性心动过缓是心脏永久起搏器植入的适应征。
2.临床类型：心动过缓常见类型包括病态窦房结综合征和III度房室传导阻滞。
（1）病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是指窦房结及其周围组织的病变和功能减退导致窦房结冲动形成障碍,引起的一系列心律失常的综合征，简称为病窦综合征。病态窦房结综合征包括一系列心律失常——窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征。
（2）房室传导阻滞系指由于房室交界区不应期延长所引起的房室之间传导缓慢或中断的现象。阻滞部位可在房室结、希氏束及双束支。按阻滞的严重程度可分为I、II、III度，I度传导阻滞表现为每次冲动传导时间延长；II度传导阻滞表现为部分冲动传导中断；III度传导阻滞表现为全部冲动均不能下传。
3. 心电图表现：
（1）病态窦房结综合征可有以下一种或几种心电图表现：
①窦性心动过缓50次/分以下，持续≥1分钟；
②二度II型及以上窦房传导阻滞；
③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
④窦性停搏>3.0s；
⑤慢快综合征，即窦性心动过缓伴有短阵房性心动过速、心房颤动或扑动，发作时窦性停搏恢复时间>2.0s。
⑥变时功能不全，即窦房结节律不能随着新陈代谢增加而增加
（2）III度房室传导阻滞心电图表现包括：
①P-P间期和R-R间期有各自的规律性，P波与QRS波群无关；
②P波频率较QRS波群为快；
③QRS波群为房室交界区逸搏心律或室性逸搏心律。
III度房室传导阻滞的位置可以在房室结也可以在房室结以下。根据QRS波时限和频率有助于判断阻滞部位。高度房室传导阻滞通常是指二度II型房室传导阻滞P波和QRS波群的传导比例≧3:1。
（三）治疗方案的选择及依据。
1. 病因治疗：尽可能明确病因，针对病因给予相应治疗。如急性心肌梗死应积极进行血运重建，改善供血。外科手术或射频消融术损伤所致，给予激素减轻充血和水肿。纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
2. 药物治疗：缓慢性心律失常的药物治疗非常有限。仅有阿托品、麻黄碱及异丙肾上腺素等药物可以在患者出现严重心动过缓症状时用于暂时提高心率。目前临床上没有疗效确切且能长期应用于缓慢性心律失常的药物。对于症状性心动过缓有确切疗效的治疗为心脏永久起搏器植入。
3. 植入永久心脏起搏器：心脏起搏器是症状性心动过缓可靠有效的治疗措施。2008年ACC/AHA/HRS制定了心脏节律异常器械治疗指南。2010年中华医学会心电生理与起搏分会发布我国心脏起搏治疗的指南。根据以上指南，永久心脏起搏治疗适应征包括以下：
（1）病态窦房结综合征起搏治疗建议：
记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏（证据水平：C）。
有症状的变时性不佳者（证据水平：C）。
由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）。
（2）房室阻滞起搏治疗建议为：
任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（证据水平：C）。
长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）。
清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于≦40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据水平：C）。
清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇（证据水平：C）。
导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（证据水平：C）。
心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（证据水平：C）。
神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。（证据水平：B）。
伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位（证据水平：B）。
任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据水平：B）。
无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（证据水平：C）。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合病态窦房结综合征疾病编码（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滞疾病编码（ICD-10：I21.4）。
2. 有起搏治疗适应证，无禁忌症
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（五）标准住院日为5-7天。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+隐血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。
2.根据患者病情进行的检查项目
血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（七）治疗方案的选择。
1. 合并持续心房颤动或持续房性心律失常的患者，建议置入单腔心室起搏器。
2. 不合并持续房性心律失常患者，建议置入双腔起搏器。其中合并有变时功能不全的患者，建议置入带频率应答功能起搏器。
3. 合并心功能不全，左心室射血分数≤35%，心室起搏依赖的患者，建议置入三腔再同步起搏器。
4. 非心室起搏依赖的病态窦房结综合征患者，建议延长房室间期，减少心室起搏比例。心室起搏依赖的房室阻滞患者，建议将心室电极导线置入右心室间隔部，减轻起搏后心室运动不同步对心功能影响
（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 抗菌素种类：原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。
2. 给药时间：严格把握预防用药时机，一般应于术前0.5～2小时开始给第1剂抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)。预防性用药的时间不超过48小时。
3. 给药途径：预防用药宜静脉滴注，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。
（九）手术日为入院2-3日。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手术方式：心脏永久起搏器置入术。
3.手术内置物：心脏永久起搏器。
4.术中监测：心电图、血压、血氧饱和度等。
5.起搏器置入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图。
6.起搏器置入术后第1天需检查项目：持续心电监测、胸部平片、起搏器测试。必要时根据病情检查：超声心动图、动态心电图、血气分析等。
（十）术后恢复。
必须复查的检查项目：
1.患者生命体征是否平稳，是否有发热。
2.观察起搏器工作是否正常，及时发现和处理并发症。
3.继续严密观察切口部位出血、渗血情况。
（十一）出院标准。
1.生命体征平稳，无发热。
2.胸片提示起搏导线位置正常。
3.起搏器测试提示起搏器工作正常。
4.无其他需要继续住院的并发症。
（十二）变异及原因分析。
1. 起搏器置入术后发热伴血象增高，抗生素应用需要延长或升级。
2. 发生手术相关并发症，气胸、电极导线脱位、电极导线穿孔，需要再次手术或外科处理。
3. 严重起搏器囊袋血肿，需要进一步清创。
4. 原有或新发心血管疾病，病情危重。
二、心动过缓临床路径表单
适用对象：第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滞（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 标准住院日 5-7 天
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时间
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住院第１天
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住院第２天
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诊
疗
工
作
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□ 完成上级医师查房
□ 了解病史
□ 明确心动过缓病因诊断
□ 评估起搏治疗适应证
□ 确定诊疗方案
□ 评价全身即心脏情况
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□ 上级医师查房
□ 确定起搏适应证
□ 除外起搏器置入手术禁忌症
□ 确定诊疗方案
□ 调整水电解质酸碱平衡
□ 调整心功能
□ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、起搏器担保同意书、急诊外科手术同意书
□ 选择适当的起搏器
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 心律失常常规护理
□ 二级护理
□ 饮食：普食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食
□ 持续心电监测（视病情）
临时医嘱：
□ 心电图
□ 血常规+血型
□ 尿常规
□ 大便常规+潜血
□ 血生化全套
□ 感染性疾病筛查
□ 凝血功能
□ 胸片
□ 超声心动图
□ 动态心电图
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长期医嘱：
□ 心律失常常规护理
□ 二级护理
□ 饮食：普食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食
□ 持续心电监测（视病情）
临时医嘱：
□ 拟明日在局麻下行起搏器置入术
□ 备皮
□ 建立静脉通路
□ 抗生素皮试（必要时）
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□
□
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护理工作
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□ 协助办理入院手续
□ 入院宣教
□ 完成患者心理与生化护理
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□ 协助医师评估实验室检查
□ 备皮
□ 建立静脉通路
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变异
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□无□有，原因：
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□无□有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第_3_天（手术日）
术前术后
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住院第__4_天
（手术后第1天）
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诊
疗
工
作
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□ 置入永久起搏器
□ 监测生命体征
□ 监测体温
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□ 监测起搏器工作情况
□ 观察切口有无血肿、渗血
□ 预防并发症
□ 预防感染
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□ 完成上级医师查房
□ 起搏器疗效评估
□ 起搏器术后治疗
□ 预防并发症
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 心律失常护理常规
□ 二级护理
□ 饮食：普食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食
□ 持续心电监测
□ 预防应用抗生素
临时医嘱：
□ 术前镇静
□ 保持生命征平稳
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长期医嘱：
□ 心律失常护理常规
□ 一级护理
□ 饮食：普食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食
□ 持续心电监测
□ 预防应用抗生素
临时医嘱：
□ 心电图
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长期医嘱：
□ 心律失常护理常规
□ 二级护理
□ 饮食：普食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食
□ 应用抗生素（酌情）
临时医嘱：
□ 术后胸片
□ 血常规
□ 下床活动后起搏器测试程控
□ 术后Holter（酌情）
□ 切口换药
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护理工作
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□ 术前宣教
□ 完成患者心理与生活护理
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□ 术后宣教
□ 术后平卧12-24小时
□ 切口护理
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□ 康复宣教
□ 完成患者心理与生活护理
□ 鼓励患者下床活动，利于恢复
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变异
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□无□有，原因：
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□无□有，原因：
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□无□有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第_5_天
（术后第2天）
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住院第_6_天
（术后第3天）
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诊
疗
工
作
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□ 完成上级医师查房
□ 起搏器疗效评估
□ 起搏器术后治疗
□ 预防并发症
□ 检查切口情况
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□ 检查切口情况
□ 安排出院
□ 向患者及家属交代出院注意事项、预约拆线及复诊时间
□ 书写出院记录、诊断证明书、填写住院病案首页
□ 如患者不能出院，记录原因
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 心律失常护理常规
□ 二级护理
□ 饮食：普食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食
□
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临时医嘱：
□ 出院前起搏器测试程控
□ 出院带药
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护理工作
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□ 完成患者心理与生活护理
□ 鼓励患者下床活动，利于恢复
□ 出院准备指导
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□ 协助办理出院手续
□ 出院指导
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变异
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□无□有，原因：
|
□无□有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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