冀卫医函〔2020〕72号

各市（含定州、辛集市）卫生健康委（局）、中医药管理局，雄安新区管委会公共服务局：
　　为进一步落实《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，促进民营医院加强内涵建设、规范执业行为、全面提升服务能力和管理水平，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》要求，省卫生健康委、省中医药管理局结合我省实际，制定了《河北省“民营医院管理年”活动实施方案》，在全省范围内组织开展为期3年的“民营医院管理年”活动。现将方案印发给你们，请各地认真贯彻落实，并及时将工作进展报省卫生健康委、省中医药管理局。
　　省卫生健康委联系人：医政医管处 张 磊
　　联系方式：0311-66165705
　　电子邮箱：yizhengchu@hebwst.gov.com
　　省中医药管理局联系人：吕 钊
　　联系方式：0311-66165531
　　电子邮箱：zhongyijuyizheng@hebwst.gov.com

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省卫生健康委　河北省中医药管理局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020年11月4日

河北省“民营医院管理年”活动实施方案

　　为规范民营医院执业行为，提升民营医院管理的规范化、科学化和专业化水平，保障民营医院医疗质量和安全，促进社会办医持续健康规范发展，维护人民群众健康权益，按照国家卫生健康委、国家中医药管理局统一安排部署，结合我省实际，制定本实施方案。
　　一、活动范围及主题
　　（一）活动范围：各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。
　　（二）活动主题：“规范促发展，质量提内涵”。
　　二、活动原则
　　（一）完善制度与规范行为并重。健全的管理制度是医疗机构良性发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本。医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为，为依法执业、提高医疗服务质量和安全水平提供重要保障。
　　（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，全面梳理和重点排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞和薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。特别是健康体检、医疗整形美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域。
　　（三）专项活动与长效机制相结合。专项活动期间，民营医院要按照方案要求，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施确保整改到位。卫生健康行政部门（含中医药管理部门，下同）要组织对辖区内民营医院进行全面检查和重点抽查。在“民营医院管理年”活动的基础上，研究建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。
　　三、活动内容
　　（一）完善各项规章制度。
　　1.建立健全内部质控制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》和《河北省医疗质量安全核心制度实施细则》要求，健全完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强医务人员培训、教育和考核， 强化日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。
　　2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，制定本机构医疗技术临床应用管理目录、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度要求。
　　3.完善医疗安全管理制度。建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、质子泵抑制剂、中药饮片为重点，规范临床用药行为。针对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。加强医疗机构合理用血，切实保障临床用血安全。
　　4.完善医院感染管理制度。严格贯彻落实《传染病防治法》《医院感染管理办法》等相关法律法规和各级卫生健康行政部门关于医院感染管理相关规定。切实履行主体责任，加大医院感染防控人力、物力和财力投入力度。建立医院感染管理责任制，明确医院感染管理部门、医务、护理、门诊、临床检验及各临床科室职责。制定并落实医院感染管理规章制度和工作流程，严格执行有关技术操作规范和工作标准，将医院感染防控措施贯穿诊疗全过程、全环节和全要素。结合新冠肺炎常态化疫情防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识全员培训和教育，落实对各级各类工作人员定期培训与考核机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。
　　5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置等），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。建立健全收费管理制度，规范收费行为。切实提高价格透明度，在显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息。其中，药品价格公示应包括：药品通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要中药饮片产地等；医用材料价格公示应包括：医用材料品名、规格、价格等；医疗服务价格公示应包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等。
　　6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。
　　（二）严格依法执业，规范诊疗行为。
　　1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范，结合本机构实际，细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。不违规开具虚假证明、伪造或编造就诊记录、挂床住院等。
　　2.严格规范诊疗行为。严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，确保能够根据患者病情进行合理诊疗、合理检查、合理用药。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。坚决杜绝诱导医疗和过度诊疗，尤其是术中加价、违规收费等违规行为；坚决杜绝制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等行为。
　　3.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时，严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。严格医疗广告审查，规范医疗广告发布行为；规范医疗服务宣传，规范标志标识制作，避免假借“名院”“名医”进行宣传。
　　4.充分尊重患者相关权益。开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者自主选择权和隐私权，尊重患者民族习惯和宗教信仰，并对患者隐私进行保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。
　　（三）加强日常管理，构建长效机制。
　　1.加强日常医疗质量管理与控制。完善内部医疗质量评价体系，强化医疗服务质量管理，建立持续改进机制。充分运用质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对质量管理要求执行情况进行定期评估，对信息数据开展内部验证并及时分析和反馈。对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进持续改进。进一步深化优质护理服务，开展“互联网+护理服务”，加快护理队伍建设，提高护理服务能力。加强信息化建设，建立集业务运行、财务管理、绩效考核、后勤能耗、廉洁风险防控等一体化医院运营管理平台，实现实时监管。建立诊疗信息数据库，为医疗质量控制、医疗技术管理、规范诊疗、合理用药评估等提供大数据支持。
　　2.加强医疗安全风险防范。全面加强民营医院“平安医院”建设工作，加大对《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等培训力度，推进“三调解一保险”长效工作机制。以减少诊疗活动对患者伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。建立健全医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。
　　3.规范投诉管理。设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉，被投诉部门、科室工作人员应当予以热情接待，能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。
　　4.做好新冠肺炎常态化疫情防控工作。坚持“四早”，落实预检分诊制和首诊负责制，所有进入医疗机构人员均应佩戴口罩、测量体温、询问流行病学史，切实提高疫情防控的敏感性、主动性。二级以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室，对发热患者实行闭环管理。发热患者、住院患者和陪护全部进行新冠病毒核酸检测。发热患者等待核酸检测结果时一律予以留观。不具备核酸检测能力的医院可通过与其他有资质医疗卫生机构合作等方式为患者提供核酸检测服务。对新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者按规定及时上报。加强疫情相关医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障满足正常医疗服务需要。
　　5.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、 规章和诊疗相关规范、常规培训，提高员工规范执业意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。同时，加强新冠肺炎等传染病防控和救治知识全员培训及演练。
　　6.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。
　　四、工作步骤
　　（一）安排部署阶段（2020年10-11月）。
　　省卫生健康委和省中医药管理局印发实施方案，对“民营医院管理年”活动进行部署，明确工作重点、组织分工、活动安排。各地结合本地民营医院实际及特点，对辖区内“民营医院管理年”活动进行安排部署，落实各项活动内容，对民营医院管理工作中存在的盲区和风险点进行梳理和总结。按照属地化全行业管理的原则，开展自查自纠，对发现的问题立行立改、即查即改。
　　（二）组织实施阶段（2020年12月—2022年9月）。
　　各级各类民营医院落实主体责任，按照工作重点内容全面认真组织梳理自查，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，逐项进行整改及落实。各地组织对辖区民营医院进行检查，建立工作台账；省卫生健康委、省中医药管理局结合“医疗乱象专项整治行动”“虚假违法医疗宣传集中整治行动”等工作，适时组织力量进行抽查。
　　1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为 2020年12月—2021年6月。本阶段重点任务为加强民营医院依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，夯实“民营医院管理年”活动基础。
　　2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为 2021年7—12月。本阶段重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。
　　3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时间为 2022年1—9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
　　（三）总结交流阶段（2022年10—12 月）。
　　省卫生健康委和省中医药管理局对各地“民营医院管理年”活动开展情况进行总结，组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。对我省树立的民营医院管理典型向国家卫生健康委推荐。
　　五、工作要求
　　（一）提高认识，加强组织领导。各地要充分认识开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，保障人民群众健康权益，促进民营医院持续健康规范发展的重要意义，要加强组织领导，将“民营医院管理年”活动纳入卫生健康系统重点工作。要制定具体实施方案，建立工作机制，配足人员和力量。要探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医院（包括独立设置的各种新兴业态医疗机构）纳入本省份医疗质量管理与控制体系。
　　（二）狠抓落实，务求取得实效。各民营医院要全面梳理自身工作，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。各地要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位，确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。要精准、有效落实各项规章制度，要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效，确保我省“民营医院管理年”活动取得实效。
　　（三）做好总结交流，营造良好氛围。各级卫生健康行政部门要及时总结“民营医院管理年”活动年度重点工作情况，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为在全国推广先进经验奠定基础。各级卫生健康行政部门要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好舆论氛围。
　　（四）建立长效机制，逐步转入常态。“民营医院管理年”活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，探索建立民营医院管理长效机制，逐步转入医疗机构的常态管理，不断提高医疗服务的水平和质量，确保活动取得实效。